2024年孝昌县第一人民医院院感质量管理与考核方案。
一、目的：为了夯实我院创“二甲”成果，更进一步落实国家有关医院感染的各项法律、法规，有力推进院感管理科学化、规范化、制度化，建立有效的反馈机制，促进医院感染管理质量不断提高，根据《湖北省二级综合医院评审标准（2024年版）》，结合我院实际制定本考核方案。
二、建立健全医院感染控制组织网络：
一）：医院感染管理委员会：
主任委员：王汉林。
副主任委员：欧阳惠玲。
秘书：王秀丽。
成员：医院感染委员会下设院感管理办公室及科室院感监控小组，医院感染委员会职责：认真贯彻落实医院感染管理方面的各项法律法规及技术规范、标准，制订全院医院感染管理计划、方案，定期召开医院感染管理委员会会议，监督医院感染各项规章制度的实施并进行考核与评价。
二）：院感管理考核小组：
组长：王汉林。
副组长：欧阳惠玲。
成员：王秀丽刘翠萍陈海香沈丽霞陈明珍。
沈丽霞陈明珍林润华沈剑虹潘金芳。
李亚琴沈玉琴杨彩华李芝霞韩香华。
胡芳叶红兵郑丽辉万红霞。
考核小组职责：开展对各临床科室进行院感质量监督和检查，每个月集中进行一次考核并进行感控质量评分。
三、院感管理质量考核内容及标准：
考核标准以《湖北省二级综合医院评审标准（2024年版）》，医院感染管理办法》、《医疗废物管理条例》、《消毒技术规范》、《湖北省二级医院医院感染管理评审标准》等为指南，重点内容是：1、认真贯彻落实医院感染管理相关法律法规。2、科室院感管理组织制度建设及落实。
3、科室院感管理各项流程的制订及措施的落实。4、手卫生制度的落实。5、院感知识的培训学习。
6、医院感染监测。7、医疗废物的管理。8、一次性医疗用品的管理。
9、合理应用抗生素的管理。10、职业安全防护的管理。为了体现考核的公平、公正，具有可操作性。
院感办根据《湖北省二级医院医院感染管理评审标准》的要求，结合我院实际情况，分别制定了儿科、内科、外科、手术室、注射室、急诊科、**室、妇产科、血透室、感染科、icu等科室院感质量考核评分标准，考核要求及评分指标，扣分理由，实行100分制，每个科室满分是100分，减去扣分后所得分就是科室的实际得分。
四、考核方法：
开展定期考核与不定期考核相结合的方法，院感办人员平时进行不定期的考核，每月下科室2-4次抽查各项院感制度、措施的落实及院感资料登记的情况。并做好考核记录，科室负责人签字，作为每月评分的参考。每个月集中进行一次全方位考核，对照考核评分标准进行评分，并及时向科室反馈存在的问题制定出整改措施，提高院感管理水平，促进了院感管理质量可持续性改进。
五、院感质量管理考核评分标准：附后。
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