病历评价标准

发布 2021-03-29 12:56:28 阅读 2081

上海远大心胸医院出院病历质量评价标准。

科室床号姓名住院号

住院医师主治医师主任医师考核日期

该病历查出缺陷: 项,共计扣分: 分。该病历得分: 分,甲,乙,丙,其他需要说明的事宜:

病历评审员签名日期:

说明:1.本评价标准适用于对医疗机构的住院病历质量评价包括对病历的环节质量评价及终末质量评价。同样部分可运用于其他各类病历质量评价。

2.用于病历的环节质量评价时按评分标准找出病历中存在的缺陷,不评定病历等级。

3.用于病历的终末质量评价时。

(1)首先用单项否决法进行筛选(单项否决共计17条,评分表上“*”号注明)。病历中存在的单项否决所列缺陷之一者,为乙级病历;存在3项单项否决所列缺陷或缺入院记录者,为丙级病历;

存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。

2)经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。

(3)对每一书写项目扣分采取累加的计分方法,最高不超过本书写项目的标准分值。如:

病程记录部分,标准分值为40分,在病程记录部分内的扣分累计最高可达40分。

(4)总分100分,根据所得分数划分病历等级:≥95分为甲级病历;≥80分为乙级病历;<79

69分为丙级病历。

住院病历评价标准

科别 患者姓名 病历号 主管医生 重点项目扣分扣分标准首页诊断 手术操作名称末填写或填写错误10涂改 死亡 记录或死亡病例讨论记录或未在规定时间内完10成。病情较重或手术难度较大的手术无术前讨论记录或手术者未10参加讨论。无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签字10缺麻醉记录 缺手术安全核查...

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