病历不但真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗争议时，病历又是帮助判定法律责任的重要依据；在医疗保险中，病历是相关医疗付费的凭据。为规范病历管理，提高病历质量，根据《病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》（2023年版）的要求，本院特制定病历质量考核办法如下：
一、病历质量控制体系。
1、医院病案质量管理委员会是医院对病历质量控制的最高管理组织，下设医院病历质量控制与评价小组。
2、医务科、质控科、护理部、院感科、病案室是在院长及病案管理委员会的领导下，负责对病案质量控制管理的职能机构。
3、科室设立病历质量管理小组，由科主任、**长及专业组组长等3~4人组成。
4、临床医务人员是病历质量最基础、最根本的管理者。
二、各级管理组织职责。
1、医院病案质量管理委员会负责对全院病历质量进行宏观控制，通过病案管理方案及奖罚措施，督导职能部门及医院病历质量检查小组的工作。
2、医院病历质量控制与评价小组负责对全院住院病历质量的检查与评价。
3、职能部门负责制定有关管理方案及实施细则，经医院病案管理委员会通过后组织具体实施；定期督查，每季度进行一次质控汇总，并作出病历质量分析报告，提交院病案管理委员会并反馈科室；负责对各级人员的质量教育与培训。
4、科室病历管理小组负责对本科室病历质量的审核，按时上交病案室，做到不经审核的病历不出科，不合格病历不出科，每月书写一期自查整改分析报告，科内公布、存档，并上交医务科，以促质量的提高。
5、临床医务人员严格执行《病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》及相关法律与规章，具体负责对病历及申请单、报告单等医疗文书的书写、检查与管理。
三、处罚措施。
一）、入院记录、病程记录。
1、医疗文书书写不符合书写规范要求，涂改不规范或每页涂改超过3处，每处扣 5元。
2、入院记录、首次病程记录未按时完成，每份扣20 元。
3、入院记录、病程记录完成后医师未签名，每处扣5元。上级医师查房记录，上级医师未签名，扣管床医生和上级医生各5元。
4、入院记录内容缺项或相关记录描述缺陷，每处扣5元。
5、过敏药物，医、护书写不一致，扣5元。
6、未按“病历书写规范”要求及时书写病志或缺病志，每处扣10元。
7、病历分型错误或c、d型病历缺鉴别诊断，每处扣10 元。
8、c、d型病历缺上级查房记录，每处扣10元。
9、转科记录未完成，分别扣转出、接收科室医师20元，接收记录未完成或格式不对（需另立专页），扣10 元。
10、死亡讨论记录内容不规范，每份扣 50 元。
11、归档病历缺死亡讨论记录，每份扣款100元。
12、病历中患者姓名前后不一致，每份扣20元。
13、未按要求统一模板格式，每份扣10元。
14、归档缺入院记录、病程记录，每份扣50元。
二）、手术相关记录。
1、缺术前讨论记录（、ⅲ类手术），每份扣20元。
2、手术安全检查单、手术清点记录单术者未签名，每处扣5元。
3、手术记录未按时完成，每份扣20元。
4、手术记录主刀医师未签名，每份扣10元。
5、归档病历缺手术记录，每份扣50元。
三）、检查报告单。
1、缺对诊断**起决定性作用的辅助检查报告单，每处扣20元。
2、报告单书写不规范，每处扣10元。
3、化验单粘贴不规范或无眉批，每张扣5元。
4、归档病历医嘱开具的检查未见报告单或未检查不说明情况，每处扣20元。
四）、谈话记录或知情同意书。
1、医患谈话记录未按时完成，每份扣20元。
2、医患谈话记录、告知书、相关同意书缺医患双方签名，每处扣10元。
3、谈话记录、同意书缺项，每处扣5元。
4、缺谈话记录、告知书或相关同意书，每处扣20元。
5、归档病历缺谈话记录、告知书或相关同意书，每处扣50元。
五）、医嘱开具不规范，每处扣10 元；医师未签名，每处扣5元。无出院医嘱，扣10元。
六）、所有病历未按规定打印均视为未完成。按以上处罚细则扣款。
七）、归档病历缺项，按以上处罚细则扣款。
八）、护理病历书写质控处罚细则见护理部具体要求。
九）、发现一份ⅴ级病历，扣相关责任人2000元。
十）、督查中发现“三无”病历，扣责任人500元。
十一）业务查房中，一个中度缺陷扣k值0.1分，一个重度缺陷扣k值0.5分。
十二）环节质控查房按以上扣款，处罚到个人，若科室每月环节质控查房扣款超过100元，扣除科室k值0.3分。以此类推。
十三）每月终末质控病历扣款20元，扣k值0.1分，以此类推。终末质控病历，科室在收到修改病历通知后1周内未借阅修改，扣科室相应k值分0.2分。
本处罚细则从下发之日起执行。
2023年1月20日。
病历质量考核办法
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