我院在全面执行既有的规章制度的基础上，对临床医疗活动实施时间――行为程序监控考核，对保障基础医疗活动运行的安全、稳定、有效，从源头防范医疗纠纷的发生起到了积极作用，为全面施行卫生部下发的《病历书写基本规范》（试行），规范住院病历的书写，在对原“29个位点考核办法”的基础上相应增加细则内容及4个考核位点（33位点），具体如下：
一、时间程序：考核10个位点
（一）接诊时间含住入或转入即刻的时间及医生诊视即刻的时间。
1、危重患者入住**入）时即刻诊视。
2、一般病患者必须在入住**入）1小时内首次诊视。 （二）首次医嘱开列时间。
1、病危患者（如心衰、呼衰、休克、脑疝等）立即采取相应救治措施。
2、病重患者入住**入）10分钟内有初步处理意见。
3、一般病患者入住**入）2小时内有处理医嘱。
（三）查房时间。
1、一级、二级、**医生平时查看某一病员的具体时间必须记录清楚。
2、二级医师在接到通知后，应迅速到床旁查看病人，并做出初步诊疗指示。
3、**医师接到通知后尽快到床旁查看病人，做出明确诊疗指示。
（四）医嘱修改时间。
（五）医嘱执行时间。
1、需立即执行的医嘱应在医嘱开出后立即核实、执行。
2、新入院**入）患者，病情危重的应医护密切配合，立即实施救治，一般病患者在医嘱开出时间后30分钟内已有医嘱的初步执行。
3、有特殊要求的医嘱按照要求执行。
静脉用药以输液单为考核依据，口服药物以病历记载时间核查，**性操作以相关登记本为依据。
（六）病程记录时间。指经治医师或值班医师记录患者病情的某一具体时间。
（七）病情变化时间及医生到位的准确时间。
（八）抢救、应急处理的准确时间。
（九）上级医师诊视时间。应记录向上级医师汇报的准确时间，上级医师到位诊治时间。
（十）病人享有病情知情权。
1、应有与病人或家属沟通的记录，并要求在首次病程记录后对患者的诊断、**意向以及需要患方配合的事项有书面交待，并有患方签字及签字时间认可。
2、**方案告知时，应尽可能设计提供多个**方案让患者及家属（或患者委托人）选择。医师着重说明每个方案的优点、预期效果、选用理由和主要缺陷。特殊情况下在患方选择**方案后应有签字为据。
3、严格执行医院《关于对侵入性检查、**必须签同意书的规定》。
4、输血者认真填写《输血同意书》、《输血记录单》、《交叉配血单》附于病历，填《用血申请单》、《输血不良反应记录》返输血科，输血前按规定必须检查肝功+hbsag、丙肝抗体、hiv抗体、梅毒血清学检查。
以上10个时间位点要求记录到日、时、分。
二、行为程序：考核23个位点
（一）医嘱部分：5个位点
1、开列时间及签名确切清楚。无处方权的医师开写医嘱于斜线下方，并由有处方权的医师审查并签名于斜线上方。 2、医嘱符合**原则。
3、符合书写规范：①医嘱用汉字或拉丁文书写，可以用国际通用的字母简写表示药物和操作，药名和特殊操作名称不得任意简化，不得用化学分子式开列医嘱；②长期医嘱应按下列顺序写出：护理常规、护理级别、饮食种类、主要**（注射、口服、外用）、次要**；③静脉滴注药物应注意配伍禁忌，应注明药物剂型、剂量、用法、给药速度；两种以上药物组成一项医嘱，如停用其中一种药物时，应停止全项医嘱然后重开。
4、医嘱不得涂改：某项医嘱因特殊情况必须作废时，如为尚未执行的医嘱，用红水笔书写“取消”二字并签全名，红字应在医嘱的第二个字上开始重叠书写，并且各行分别取消，每页医嘱“取消”不得超过2处；如为已处理的长期医嘱，则需另开停止医嘱，并与**取得联系。
5、执行人及执行时间确切清楚：**在处理医嘱时必须认真、仔细，医嘱的执行必须根据医生所开列的要求进行，对有疑问的医嘱，须待查清后方能执行。
（二）病程记录部分：18个位点
1、首次病程须记录主要症状。包括：主诉、主要病史及既往主要疾病史。
2、首次病程须记录主要体征。包括：生命体征、重要器官及系统体征（含：
头、胸、腹、神经系统等）、专科检查的体征。 3、首次病程须记录初步诊断，罗列诊断依据，提出最为可能的主要鉴别诊断并分析。有两个及两个以上诊断时，诊断依据分开罗列，对于诊断不清的可以记录为“疑诊讨论”。
4、首次病程须明确记录诊疗计划。包括：**原则、需要完善何种检查等。
5、首次病程记录须由本院经治医师完成或审核合格后签全名，并在患者入院8小时内完成，无署名记录不合格。
6、病程记录每周须有科主任（或**医师）查房分析意见至少1次。内容包括：对病史的追述、体检补充、实验资料分析、诊断分析及补充、对诊疗工作的具体意见、对预后的评估及与患方的沟通等，不能用“××主任随同（陪同、同）查房”、“同意目前诊断（**）”、无特殊指示”等不妥当的表述。
7、病程记录每周须记录主治医师查房分析意见至少2次，首次主治医师查房记录应在患者入院48小时内完成，记录内容同上述。一次病程记录不得书写多位上级医师查房，例如“今日上午9时10分，张××主任、李××副主任医师、王××主治医师查房”等，若有多位上级医师查房意见，应书写为“临床病例讨论记录”。
8、病程记录要明确反映病情变化，必须有生命体征、症状以及客观证据变化情况的记录。
9、病程记录要反映诊疗措施、用药疗效分析、会诊意见落实等。(另查药物是否合理应用)。
10、病程记录要反映**变更原因，尤其是临床用药要达到以药代动力学做指向的层次。
11、病程记录必须有对各种（类）检测单的分析，分析要充分结合临床。
12、按时程要求记录：①病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录（施行抢救的写抢救记录），每天至少一次；病重患者，至少2天记录一次病程记录；病情稳定的患者，至少3天记录一次病程。②经治医师发生变更时有交**记录，**记录在**前由**医师书写完成，**记录由**医师**后24小时内完成。
③对住院时间长的每月应由经治医师完成阶段小结，交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。④急会诊记录必须在接到会诊申请（接到会诊单或请会诊**）后及时完成，一般会诊记录应在接到会诊申请后24小时内完成。此项考核受邀请会诊的科室（扣医疗质量分）。
⑤手术病人应有科术前小结（病情较重或手术难度大的应有术前讨论记录）、麻醉记录、手术护理记录，并在患者术后即时完成术后首次病程记录，24小时内由术者（或一助）完成手术记录。
13、诊断术语以icd编码为据规范使用。
14、出院记录不得涂改或有漏项。出院记录（死亡记录）应当在患者出院（死亡）后24小时内完成。死亡病例的“抢救记录”由当时在班医师在抢救结束后6小时内据实补记完成，并注明“某时某分据实补记”字样。
死亡讨论记录在患者死亡一周内，由科主任或副主任医师以上的医师主持，由经治医师完成记录，死亡病例必须有患方签字认可的“死亡确认书”、“尸解建议书”。
15、有与病人及家属沟通的记录。
①病危患者必须有患方签字认可的“病危确认书”，并有相应的护理及处治措施。
②对于入院后诊断与首程初步诊断有较大变更时，病程中应有患方签字的病情知情记录；
③有创操作告知：体现在有创操作同意书，告知签字时间必须在有创操作实施之前。
④特殊、高危检查告知：主要是指技术本身有高风险，检查手段的采取本身可能危及病人生命；在检查或运送过程中可能发生生命危险；检查收费较为昂贵；特殊、高危检查前应有告知，告知应记录在《特殊检查同意书》。
⑤贵重药品告知：告知签字时间必须在药品使用之前。需进行告知的贵重药品暂定为：
a单剂量超过100元的营养类、维生素类和免疫增强类药物；b每天超过200元的单个抗生素类药品；c日均费用超过500元的专科用药。告知时间及内容记载在病程记录中。
以上告知除需写明告知时间外，还必需记录告知内容和对象，并由患方权利人以书面方式表明自己是否已知情及知情后的意愿，同时在病程记录或相应医疗文书上签名确认。
16、患方拒绝接受诊疗的记录（有两种情况）：
①一是患方拒绝诊疗，并签字。记录中需写明拒绝接受诊疗的项目、原因分析、谈话医护人员姓名(最好2-3人)、技术职称、岗位职务、参与谈话的患方权利人姓名、与患者关系、谈话时间、地点，进行该项诊疗的好处，不接受**的后果分析，患方权利人的意思表示，要由患方权利人写明“不接受**”并签字。签字时应注意患方签字人身份的合法性和意见的确切性。
②二是患方拒绝诊疗，同时拒绝签字。这种情况下，在进行以上谈话的同时注意拒不签字的证据收集，最好请在场的其他患者签字作证。
17、实施出院病人医嘱知晓签字制度。出院时必须让病人明白出院医嘱，并有病人的认可签字。
18、诊断疾病分清主次顺序排列，主要疾病排列于最前，并发症排列于主要疾病之后，伴随疾病排列在最后。诊断除疾病名称外，还应尽可能包括**，疾病解剖部位和功能的诊断。对病史清楚、体征明确或已做过特殊检查、诊断依据充分者，可直接写“诊断”。
不能明确的可写“初步诊断”；入院后经过多方检查，诊断有误者在住院病历“入院诊断”的下方用红笔添加“修正诊断”。它们是出院时的结论性诊断，内容应与出院小结和住院病历首页相同〔医院病历应有统一规格，病历纸规格大小，以国家档案管理规定和要求为准。不能单独用电脑打印住院志、手术记录、病程记录(含抢救记录)等〕。
病历考核细则
处罚措施。1 月病案甲级率 90 处罚科室500元。2 出现一份乙级病历，处罚科室50元。3 出现一份丙级病历，处罚科室100元。4 出现单项否决项目，每项次处罚科室50元。5 每月返修病历比例大于15 处罚科室100元 每月返修病历比例在16 30 之间，处罚科室300元 每月返修病历比例大于30...
病历质量考核方案
重庆黔江民族医院普外科。病历书写是医师的重要基本技能之一，病历既是医疗质量和医疗活动的重要体现，更是法律的依据。每个医师必须严格遵守 病历书写基本规范 书写病历，保证病历质量与内涵。为此，制定本科室病历质量考核方案。1 及时完成病历。病人住院期间按规定及时完成病历的书写。病人出院后3天内将病历交上级...
病历质量考核办法
为了切实贯彻 医疗机构病历管理规定 提高病历书写质量，防范医疗纠纷，特制定本考核办法。一 考核范围 门诊病历 住院病历的终末质量考核及环节质量考核。二 考核办法 2.1考核机构与组织 全院住院病历的终末质量考核工作由医务科负责，相关分数计入科室月医疗质量考核分数。科室住院病历的环节质量评价工作由科室...