重庆黔江民族医院普外科。
病历书写是医师的重要基本技能之一，病历既是医疗质量和医疗活动的重要体现，更是法律的依据。每个医师必须严格遵守《病历书写基本规范》书写病历，保证病历质量与内涵。为此，制定本科室病历质量考核方案。
1、及时完成病历。病人住院期间按规定及时完成病历的书写。病人出院后3天内将病历交上级医师审阅并修改，上级医师修改后返回给经管医师整改，整改完毕后交科主任审阅签字，然后交护理组整理，保证出院后7天内归入病案室。
若7天内未归入病案室，除医院给予的处罚外，本科将给予每份病历100元人民币的处罚。
2、病历**现“低级错误”者，被科主任审阅签字时发现，每份病历处罚30元，被医院质控部门发现则按医院规定处理。“低级错误”是指：患者姓名错误、性别错误、年龄错误、诊断前后矛盾、需修正诊断而未修正、手术方式记录明显错误、上级医师查房记录中将上级医师姓名写错、两天内上级医师未签字、需患者或家属签字而未签字、下了辅助检查医嘱而未做却收了费用、做了辅助检查而无报告单、规定需完成的项目而未完成、病历缺页、做了**而未收费等。
3、因病历未及时归档和病历**现“低级错误”受到处罚，经管医师承担80%，上级医师（医疗组长）承担20%。若病历书写规范和及时、项目完整、无低错误、质量保证、归档及时，每月将予表扬和适当奖励。
病历质量考核细则
我院在全面执行既有的规章制度的基础上，对临床医疗活动实施时间 行为程序监控考核，对保障基础医疗活动运行的安全 稳定 有效，从源头防范医疗纠纷的发生起到了积极作用，为全面施行卫生部下发的 病历书写基本规范 试行 规范住院病历的书写，在对原 29个位点考核办法 的基础上相应增加细则内容及4个考核位点 3...
病历质量考核实施方案
根据 医疗事故处理条例 病历书写基本规范 住院病历书写质量评估标准 医疗机构病历管理规定 建立病历质量监控组织，强化病历质量管理，完善病历质量流程，持续改进病历质量，特制定我院病历质量管理及奖惩制度。一 成立病例质量考核小组。组长 成员 病历质量管理小组每月召开一次例会，解决科室病例质量问题并记录，...
门诊病历质量考核实施方案
质控检查。一 现病史 25分 1.主诉 起病情况和时间，主要是来诊主要症状描述 10分。2.主要症状特点 3分。3.和诱因 3分。4.病情发展和演变史 主要症状的变化和新症状的出现 3分。5.伴随症状 支持诊断的阳性症状，以及和鉴别诊断有关的阴性症状 3分。诊疗经过 3分。二 既往史 25分 专科病...