病历书写培训与考核方案

为规范医务人员病历书写，有效解决病历运行过程中存在的质量问题，提高医疗质量，减少和避免医疗纠纷的发生，确保医疗安全，根据《*＊医院“病历质量管理年”活动实施方案》,结合我院实际，特制定本方案。

一、指导思想。

紧紧围绕病历质量管理年“规范病历书写，提高医疗质量，确保医疗安全"活动主题，坚持以科学发展观为指导，按照深化医药卫生体制改革有关要求，开展病历书写培训与考核活动，依法规范病历书写，夯实基础，苦练内功，提高医疗质量，持续改进医院管理水平，保障医疗安全，维护患者合法权益。二、组织机构。

在*＊医院病历质量管理年活动领导小组领导下成立专家组，负责我院病历书写的培训、检查与考核工作。专家组成员如下：组。长：

副组长：成。

员：*医院病历质量管理年活动办公室负责病历书写培训、检查与考核的具体实施工作。

三、实施方案。

一）培训方案。

1．参训人员。

各科室**医师、住院医师(含见习医生)2．培训内容。

1）**医师：围绕“管理、指导和点评科室病历"进行培训，《医疗机构病历管理规定》、《医院关于制订并印发病案质量管理办法的通知》和《医疗事故处理条例》.（2）住院医师：

围绕进行“如何规范书写病历”进行培训，《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《医院关于制订并印发病案质量管理办法的通知》和《医疗事故处理条例》。培训分两期。

3）外请医院法律顾问和海淀区医调委专家，围绕“规范病历书写，避免医疗纠纷”举办专题讲座。3．培训时间。

1）**医师培训：3月15号14：00（2）住院医师培训：4月5号及4月6号14:00,各科室安排住院医师分3次进行培训。

3）法律顾问讲座：王毅。

4．培训地点：学术报告厅。

二)考核方案。

1．培训考核阶段。

培训结束后进行现场考核，**医师对3份病历进行审核、打分，住院医师撰写写1份病历，由专家组进行点评，合格者回- 2 -

科室工作，不合格者停止工作，继续在医务部自学，直至合格为止。

2．临床考核阶段。

1）住院医师：专家组每月抽取3份本人书写的病历进行考核，3份均合格者，正常开展医疗活动；有1份不合格者提出警告，扣发1个月绩效；2份及2份以上不合格者暂停处方权，在医务部自学相关内容，重新撰写上月本人所有病历，直至合格为止，并扣发2个月岗位津贴、绩效，1年内不得晋升上一级技术职称；连续3个月考核不合格者，调离临床岗位。

2)**医师：所在医疗组有2名及以上住院医师出现不合格病历，扣发**医师津贴，降为一级医师，由专家组重新考核合格后，方可恢复**医师身份，1年内不得晋升上一级技术职称；连续3个月考核不合格者，调离临床岗位。（3)科室负责人：

本科室有2名及以上**医师考核不合格，由院领导和纪委组织对科室负责人进行诫勉谈话，扣发科室负责人岗位津贴，直至科室病历合格为止。

四、要求。一）各科室要高度重视病历质量，充分提高医护人员对病历重要性的认识，科室负责人是病历质量管理第一责任人，要结合本科室特点做好安排和布署，认真开展病历书写的培训与考核活动，要积极发挥模范带头作用。

二）各科室要进一步完善质量管理监控体系，充分发挥各级质控作用，严格落实医疗核心制度，要紧紧扭住质量关不放松，- 3 -

加强诊疗服务环节质量控制，依法规范医护人员病历书写，提升医疗质量，确保患者安全。（三)病历书写培训与考核领导小组、专家组及相关部门要积极做好各项工作，确保活动措施要求得到有效落实，实现工作目标，要注意收集、上报信息和情况，对存在的问题认真梳理分析，要及时总结先进经验，适时加以推广，推动工作深入持久的开展下去。

＊医院。2023年5月8日。

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