入院记录；姓名：出生地：；性别：
常住地址：；年龄：单位：
；民族：入院时间：年月日时；婚况：
病史采集时间：年月日时；职业：病史陈述者：
；发病节气可靠程度：主诉：有一个以上的主要症状应按；1.
起病情况：包括起病时的环境及具体时间，发病急；2.主要症状：
包括主要症状的部位，性质，持续时间；3.病情的发展与演变：包括起病后病情呈持续性还是；4.
伴随症状：包括伴随症状。
入院记录。姓名： 出生地：
性别： 常住地址：
年龄： 单位：
民族： 入院时间： 年月日时。
婚况： 病史采集时间： 年月日时。
职业： 病史陈述者：
发病节气可靠程度： 主诉：有一个以上的主要症状应按出现的先后列出。
现病史：根据主诉分析，疾病发生，发展及诊疗过程，自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间，按时间先后记录。
1.起病情况：包括起病时的环境及具体时间，发病急缓，原因或诱因，如无明确诱因时，应当描述患者发病时的状态，如看武打片时，特别应注意病人的心理状况和病前精神因素。
2.主要症状：包括主要症状的部位，性质，持续时间及程度。
3.病情的发展与演变：包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转或缓解，以及加重的因素。
4.伴随症状：包括伴随症状出现的时间，特点及演变过程。
5.诊疗过程：包括发病后**的主要经过，做过何种检查，检查结果，症状名称，手术方式；用药的名称，剂量，用法，时间及药效反应：经治医疗机构，科室名称等。
6.一般情况：发病后的精神与体力状态，体重，饮食，大小便等变化，对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出。
既史往：对病人过去的健康状态及首患疾病，尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的病史应详细询问，并按时间的先后顺序记录。
感染性疾病史：有无肝炎，结核，伤寒，麻疹，猩红热等传染性疾病及接触史。营养及新陈代谢疾病：体重变化情况，有无营养障碍，多饮，多食，多汗，有无消瘦史。有无血脂异常情况。
内分泌系统：有无发育畸形，性功能改变。第二性征变化及性格改变。有无闭经泌乳，肥胖等病史。
循环系统：有无心慌，胸闷，心前区压痛，头晕及晕厥病史，有无高血压史。
呼吸系统：有无慢性咳嗽，喘息，咳痰，咯血，胸痛，发热，盗汗史。
消化系统：有无食欲不振，反酸，嗳气，吞咽困难，呕吐，腹痛，腹胀，腹泻及黑便史。
泌尿系统：有无尿急，尿频，尿痛，血尿，夜尿增多及颜面浮肿史。
血液系统：有无苍白，乏力，皮下瘀血及出血点，鼻衄史。
免疫系统：季节性喘促，过敏史，是否经常出现过敏性皮疹，荨麻疹史。
骨骼及肌肉系统：有无关节及肌肉的红，肿，热，痛和活动障碍史。
神经系统：有无意识障碍，肢体痉挛，感觉异常及运动异常史。是否经常出现失眠，紧张，多虑，不悦，恐惧，压抑。
有无手术及外伤史，有无食物及药物过敏史。
应当记录引起过敏的药物名称，用法，过敏的表现形式，**方式等。
输血史：记录输血原因，量，次数等。
预防接种史。
个人史：1)患者的出生地及经历地区，特别要注意自然疫源地及地方病流行区。(2)居住环境和条件。
(3)生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度，性格特点。(4)过去及目前的职业及其工作情况，粉尘，毒物，放射性物质，传染病接触史等。
5)其他重要个人史。
婚育史：记录结婚年龄，配偶的健康状况，如已死亡应述明死亡原因及时间。女性患者要记录经带胎产情况。 月经史记录格式为：
月经生育史：初潮年龄末次月经时间(或绝经年龄).
月经周期(天)3～6天、间隔天数28～30天。
生育史：应包括妊娠次数，生产次数及生产情况(包括流产，引产),避孕药的使用情况及绝育手术等。
家族史：记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属健康状况。病故者应写明死亡年龄及死亡原因。
家族中有无类似患者，注意家族中有无肿瘤，高血压病，心脏病，糖尿病，精神障碍及遗传性疾病等病史应详细询问记录。不允许只写"无特殊记载".
体格检查。t: ℃p: 次/分， r: 次/分， bp: /mmhg,h: cm,w: kg.
一般情况：发育(正常，不正常)与体型(匀称型，矮胖型，瘦长型),营养状态(良好，中等，不良),意识状态(清醒，模糊，谵妄，嗜睡，昏睡，昏迷),面容与表情(急性，慢性，贫血，肝病，肾病，甲亢，病危，满月等),望神，望色，体位(自动，被动，强迫，辗转),步态(走路时的频率，节律，方式和姿态).望形，望态，面容与表情，神志，能否配合查体。
小儿指纹。听声音，闻气味。
**黏膜：弹性，颜色(潮红，苍白，发绀，黄疸，色素沉着，色素脱失);湿度与出汗；皮疹(斑疹，玫瑰疹，丘疹，斑丘疹，荨麻疹);皮下出血(瘀点，紫癜，瘀斑，血肿),蜘蛛痣；皮下结节(大小，硬度，部位，活动度，有无压痛),皮下气肿，溃疡及瘢痕，并明确记述其部位，大小及形态；毛发。
淋巴结：全身或局部浅表淋巴结(耳前，耳后，乳突区，枕骨下，颌下，颏下，颈后三角，颈前三角，锁骨上窝，腋窝，滑车上，腹股沟部及腘窝)数目，大小，质地，移动度，表面是否光滑，有无红肿，压痛和波动，是否有瘢痕，溃疡和瘘管等。
头颅五官：头发(颜色，色泽，疏密度，有无脱发，脱发的类型),头颅大小，形态，压痛，肿块。
眼：眉毛，睫毛，眼睑(水肿，运动，下垂，闭合不全，睑内翻),眼球。
凸出，凹陷，运动，震颤，斜视),结膜(充血，水肿，苍白，出血，滤泡),巩膜，黄疸，角膜(混浊，瘢痕，反射),瞳孔(大小，形态，对称，对光及调节反应),眼球(外型和运动). 耳：耳郭，中耳，听力，分泌物，乳突压痛。
鼻：外形，鼻翼扇动，畸形，阻塞，鼻窦压痛，分泌物，出血。
口腔：口唇(颜色，疱疹，皲裂，溃疡),气味，牙，牙龈，舌体，舌质，舌苔，口腔黏膜，扁桃体(大小，充血，分泌物，假膜),咽(色泽，分泌物，反射),喉(发音).
颈部：对称，强直，颈静脉怒张，颈动脉异常搏动，气管位置，甲状腺(大小，是否对称，硬度，有无压痛，是否光滑，有无结节，震颤和血管杂音).
胸部：胸廓(对称，畸形，局部隆起，弹性，压痛),呼吸(频率，节律，深度),胸壁(静脉，皮下气肿，压痛，肋间隙回缩或膨隆),乳房(大小，对称，外表，乳头状态，有无溢液，肿块的部位，大小，外形，硬度，压痛及活动等).
肺部：望：呼吸类型，呼吸频率，深度及节律，运动(两侧对比),肋间隙增宽或变窄。
触：语颤，胸膜摩擦感，皮下捻发感。
叩：叩诊音(清音，浊音，实音，鼓音，过清音，空瓮音，破壶音，浊鼓音),肺上界，肺下界移动度。
听：呼吸音(性质，强弱，异常呼吸音),病理性肺泡呼吸音，病理。
性支气管呼吸音，病理性支气管肺泡呼吸音，干啰音(鼾音，哨笛音),湿啰音，听觉语音，胸膜摩擦音，语音传导。
心脏：望：心前区隆起，心尖搏动或心脏搏动位置，范围及强度，负性心尖搏动。
触：心尖搏动的性质及位置，范围，节律，频率及强度，震颤(部位，期间，如舒张期，收缩期),心包摩擦感。
叩：心脏左右浊音界，并注明锁骨中线至正中线的距离。
右(cm) 肋间左(cm)
mcl=8-10 (cm)（锁骨中线居正中线）
听：心率(快，缓),心律(不齐，绝对不齐，早搏),心音(强度，第三心音，第四心音，心音**，额外心音，开瓣音),心包摩擦音，人工瓣替换术后异常音等，杂音(舒张期，收缩期),杂音应记录出现的时期，最响部位，性质，传导方向，强度和杂音与呼吸体位的关系等。
血管：望：手背浅静脉充盈情况，肝-颈静脉反流征，毛细血管搏动征。
触：脉象，桡动脉的频率，节律(规则，不规则，脉搏短促),有无奇脉，左右桡动脉搏动的比较，动脉壁的性质，紧张度，硬度。
听：**音与杜氏双重杂音，血管杂音。周围血管征。
腹部：望：外形(腹平，膨隆，凹陷，瘢痕),呼吸运动，腹壁静脉(怒张，曲张),腹壁**(皮疹，腹纹),脐的状态，疝，蠕动波，上腹部搏动。
触：腹壁紧张度，喜按，拒按，压痛，反跳痛，液波震颤，腹部肿块(部位，大小，表面形态，边缘，硬度，压痛，移动度).
病历书写格式
南华大学附属第一医院。姓名第页住院号。入院记录。姓名出生地。性别民族 年龄职业 婚姻住址 联系 电子邮件 e mail 入院时间记录时间。病史陈述者入院方式。主诉。现病史。既往史。个人史。月经史。婚育史。家族史。体格检查。专科情况。辅助检查结果。入院诊断 1 医师签名 职称 x年x月x日。主治医师签...
护理病历书写格式
雅安职业技术学院护理系。护理病历。年级 套读1班。姓名杨陈凤。学号 200954549 2011 年 12 月。病人入院护理评估单。姓名乐龙英性别女年龄 48 科别内科床号 27 住院号11542011081145 住址清仁大同民族汉职业农民文化程度小学婚姻状况已婚 入院时间 2011 10 24入...
护理病历书写格式
护理个案病历。姓名 层级。年月。病人入院护理评估单。姓名性别年龄科别床号住院号 住址民族职业文化程度婚姻状况。入院时间入院方式 步行 扶行 轮椅 平车 平 急 诊。入院医疗诊断收集资料时间。入院主要原因 既往史 无 有药物依赖 无 有。过敏史 无 有。吸烟 无 有 年支 天 饮酒 无 偶尔 经常 年...