富新镇卫生院。
2023年度外科病历书写质控总结。
一、存在问题：
1、病历书写基本要求方面：病历文书字迹潦草、难认，个别医师签字难辨医学术语使用不当，病历中仍存在刀刮涂改现象。病历中必须有上级医师签字的地方未签字，在架运行病历时发现病历书写不及时。
2、入院记录：病史过于简单，逻辑性不强，起病及诊治时间顺序不连贯，不能详细描述发病后诊疗经过及结果，入院症见及中医望闻切四诊资料搜集不全，中医术语使用不恰当，体格检查只注意阳性体征的描述，重要的阴性体征忽略不描述较多见，未系统进行各个脏器描述，个别病例检查不全面、不仔细，漏查项目仍存在，该查的病理征不查，专科检查书写内容太简单。辅助检查不全，诊断简写现象存在。
诊断未及时修正。
3、首次病程记录：中医辨病辩证依据及西医诊断依据不够充分，鉴别诊断内容不确切，依据不充分，有的无鉴别诊断或写“无需鉴别”，诊疗计划不全面，达不到诊疗规范要求，主要的诊疗措施未述及如清创缝合等。使用中药未写明煎服法。
4、病程记录：不能及时全面的记录病情变化，如体温达39度，病程无记录，加减中药未进行辩证分析，各种重要检查项目及病理报告结果未记录，也无分析记录。医嘱的修改或新下医嘱未记录，或只记录未阐述理由。
各种检查或**手段未阐述执行的理由， 使用中药无用药要点讲解记录，中药方有改变时未及时撰写处方，使用中药特色**记录不具体，使用中成药不进行辩证，个别病例理法方药不一致，术前讨论及各种讨论内容不全面，过于简单， 出院小结中不描述切口愈合情况。
5、出院记录；诊疗经过内容简单，出院诊断有漏填现象，出院医嘱内容太简单，未写明出院带药药名、用量、用法、疗程、总量及用药过程中需注意事项，对需要复诊的病人不写随诊期限等。
6、医嘱：有的医嘱内容不全，方剂未及时记录医嘱中，医嘱修改不及时，如禁食医嘱未及时停止，手术、换药等临时医嘱无执行者签名。
7、各种检验检查单：常规检查项目不全， 有的有医嘱无相应的检查报告单或有检查单无医嘱。
8、抗生素使用不合理，不合理的原因为外科手术病人预防性用药时间过长，未及时复查血常规，没有用药分析等。
二、改进措施。
一）加强质控力度，科室要引起高度重视，医务人员要加强责任心。
二） 积极加强中医基础学及中医诊断学等的学习，中医病历书写基本规范的要求书写病历，全面提高我科水平，对责任人进行相应的处罚。
（三）加强科内病历**质控力度，加强**医师责任意识，各负其责，层层把关，提高病历书写质量。
（四）、各科室主任及上级医师应加强审核、指导工作，不要把质控病历流于形式，要认真审阅并修改后方可签名，才能提高病历质量。
（五）应加强手术病人管理，将《手术安全核查表》中要求的内容做到实处，不要流于形式，严格执行手术分级管理及手术资格的准入，杜绝越级手术的情况发生。
（六）应按照《抗菌药物临床应用指导原则》合理使用抗生素，避免发生滥用抗生素的现象。
2023年 护理病历书写质控标准
平江县第二人民医院。护理病历书写质量评价 分 标准。项目。缺陷内容。缺陷程度轻中重。1 楣栏 日期 病期 页码未用蓝笔 阿拉伯数字填写，填错误或遗漏。遇新月份 或新年份未填写 月日 或 年月日 2 入 出院 转科 分娩 死亡等未用汉字在40 以上用红笔顶格填写具体的小时 和分钟。3 术后病期未填写七...
骨科病历书写
1 现病史 1 损伤 损伤情况 时间 地点 致伤种类 受伤姿势 局部及全身症状，现场救治情况。2 炎症 发病缓急 发热情况 肿块性质，窦道有无死骨排出及畸形情况。3 有疼痛 跛行 畸形 关节僵硬和功能障碍或丧失者，要详细记录其特点 演变过程 经过和疗效。4 肿块 发现时间 部位 大小 生长速度，有无...
病历书写格式
南华大学附属第一医院。姓名第页住院号。入院记录。姓名出生地。性别民族 年龄职业 婚姻住址 联系 电子邮件 e mail 入院时间记录时间。病史陈述者入院方式。主诉。现病史。既往史。个人史。月经史。婚育史。家族史。体格检查。专科情况。辅助检查结果。入院诊断 1 医师签名 职称 x年x月x日。主治医师签...