1、病历一律用蓝墨或黑色钢笔书写，字迹要清楚端正，内容要准确完整，文字简练，不得随意涂改、删改、倒填、剪贴等。
2、病历书写医师签全名。
3、病历和病历首页一律用中文书写，疾病和手术分类名称必须使用国际（icd-10和icd-9-cm-3）标准或国内学术机构公布的命名填写，对无中文译名的公认的综合证，要写英文全名。
4、术扩化疗的诊断，首页统一写××术后状态。在首页翻页特殊**一栏处注明化疗内容。
5、病案中术前谈话签字、重要内容的谈话签字，以及出院诊断证明书签字，必须由本院医师承担。
6、病历具有法律效力，如有重要的修改处一定要签名或盖章，以示负责。
7、入院记录住院病历应在患者住院后24小时内完成。实习医师、进修医师书写的住院病历，本院指导医师应负责审查修改并签名。危重、急症患者要及时书写首次病程记录，普通患者要求在8小时内容。
8、病程日志应详细记载患者全部诊治过程，危重或病情突然变化的病例应随时记录，病情平稳72小时后允许2-3天记录1次病程日志；慢性患者允许5天（含休息日）记录1次。
9、阶段小结：第1次阶段小结应在住院后4周末完成；以后每个月写1次阶段小结。
10、转科患者要求转出科室与“转科记录”**出记录），转入科室写“转入记录”，外院转入本院的患者按新入院患者办理，主管医师换班时要写“**记录”，**医师写“**记录”。
11、出院（包括转院）病历应于患者出院后48小时内完成，在逐项认真填写病历首页后，主治医师、科主任审查签名后方可归档。
12、死亡病历应于患者死亡后24小时内完成，要求保管好所有资料，不得丢失。做好抢救记录，死亡讨论记录和死亡记录。凡做尸解者，应有详细的尸检记录及病理诊断资料，纳入死者病案。
13、每一项记录前必须有日期、时间。用北京标准时间24小时方法、阿拉伯数字顺序书写表示，如1989-12-19，9：20。
14、各种病历记录均应按卫生部及省卫生厅制定并下发的《病历书写规范》要求认真书写。
病案管理工作制度。
一、适用范围：病案的订正、归档、借阅、登记、保存。
二、职责：1、经常检查病历的书写情况，提出改进意见，提高病历书写质量。
2、负责病案的**、装订、上架调阅、查证、检索工作。
3、查找再次入院的病案号，保证病案的**，办理借阅手续，提供疾病分析、有关统计报表的数据采集工作。
4、做好病案管理工作，保持清洁、整齐、通风，防止霉烂、虫蛀和火灾。
三、工作程序。
1、日常管理。
1）凡出院病案，应于患者出院后三天内全部收回到病案室。按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。严格执行病案院内交**制度。
2）住院病案不外借。借用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。
3）保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。
4）严守病案资料保密制度。住院病案原则上要永久保存。
5）病案员装订病案并填写封面；按病案编码原则编号上架。
6）外单位的检索查询，应有卫生局、公安局的介绍信，并做好登记，原件不得借出。
7）每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、疗效分析。
2、病案**。
1）患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。
2）提供科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时经业务院长批准。
3）非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经业务院长批准。
4）下列情况可提供病案，但必须于当日归还；尸体解剖；核对标本；医疗纠纷（经院长批准后，可提供复印材料）。
3、病案编目。
1）编目人员根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的icd编码。
2）认真填写诊断及手术名称索引卡，力求准确 。
4、病案交接。
1）凡出院病案，诮于患者出院后三天内全部**到病案室。
2）病案室每周。
三、周六到住院部**出院病案。
3）病案室将出院病案登记后交质控室审修，质控室审修完毕后送回病案室，交接时须办理签字手续。
4）凡丢失1份病案者，当事人赔偿人民币1000元，丢失重要病历者，除罚款外同时给予纪律处分。
5）病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况，有权利到临床科室查询未归病案下落。按时向领导书面服务病案归档及管理情况。
5、病案借阅。
1）本院医教人员因医疗、教学、科研需要参阅病案时，应在病案室内阅毕归还。必须借出时，应填写借阅申请单；经业务院长批准，但一次不得超过10份，每份交押金20元后，方可借出，两周内归还，逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。
2）借阅病案凡丢失1份者，除没收押金20元外，按医院有关规定处理。
3）院外和本院非医教人员，不能也不得查阅病案。进修医师查阅病案，凭科主任批准证明，但不得借出病案室。
4）患者在门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。住院患者转诊需用病案睦，由主治医师开写诊断证明，摘录**过程，病案概不外借。
5）医疗纠纷病案，需经业务院长批准，可提供复制材料。法医鉴定需用病案，凭司法部门公函，经院长批准后，交付押金50元，可摘录或复制，当日归还。
6、病历质量控制。
1）病案室收回的病案必须于次日送质控室，存在问题的病历由质控室登记缺陷和错误后，通知科室去质控室修改。质控室将审修好的病历定时定期送回病案室。
2）对部分病历书写不合格的医师，由科主任、质控室提出建议，报分管院长批准后，可对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗，下岗培训期间发基本工资。
3）质控室坚持每周进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科室，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历（或**及报告单）形式，指出存在的病历（报告）缺陷，指导科室人员病历（报告）书写，以提高病历质量。病历质量查房结果纳入医政工作质量检查内容。
四、不合格的控制。
1、未经科主任、**长修改的病历不能入库。
2、经病案管理系统提供的统计数据中，与围产期有关的疾病最有可能出现年龄逻辑上的错误，而导致统计数据错误。
3、病历书写质量控制由医务科负责，病案室只提供所需病历。
值班交**制度。
医师部分。一、各科在非办公时间及假日须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。
二、临床科室设一线值班、二线值班。一线值班由住院医师和低年资主治医师参加，二线值班由高年资主治医师或主任（副主任）医师参加。
三、值班医师必须在上班前30分钟到达科室。接受各级医师交办的医疗工作。交**时，应巡视病室，了解危重病员情况，做好床前交接，填好交**本并双方签名。
**者未到时，**者不得离开岗位。
四、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入**簿，并做好**工作。值班医师要认真阅读**簿，对危重病员应用好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。
五、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。
六、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。
七、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往诊视，如有事暂时离开时，必须向值班**说明去向。
八、每日晨会，值班医师应将病员情况重点报告，并向经治医师交待危重病员情况及尚待处理的工作。
**部分。一、医师临床科和急诊科实行24小时值班制，门诊及医技科室的护理人员可实行白班制。**长在正常情况下不值晚夜班。满45岁人员根据医院情况可不安排值晚夜班。
二、当班人员应严格遵照医嘱和服从**长安排，坚守岗位，履行职责，保证各项**护理工作准确、及时进行。未经**长同意，**不得擅自调换班次。
三、严格按分级护理要求巡视病人，发现病情变化在职责范围内给予处置，并应向值班医生反映。遇重大问题及时向**长和总值班汇报。
四、每班必须按时交**，**者必须提前15分钟到科室阅读**报告，交接物品。**者未到时，**者不得离开岗位。
五、值班者必须在**胆完成各项记录及本班各项工作，处理好用过的物品。如遇特殊情况未完成工作，必须详细向下一班交待，并与**者共同做好工作方可离开。
六、每晨集体交**，由夜班**宣读晚夜班**报告，**长交待有关事宜及进行简单工作讲评，时间不宜超过15分钟。会后由**长带领日夜班**共同查看病房，检查病人病情及病房管理情况。
七、中午班口头及床边交接，其他各班均要求书面、口头、床边交接。
八、书面**按《护理病历书写规范》的要求书写。日头及床边交接内容包括本班医嘱执**况，各种处置完成情况，昏迷、瘫痪、一级护理等危重病人有无褥疮及基础护理完成情况，各种导管固定和引流情况等。
九、各班对常备、贵重、毒、麻、限、剧药及抢救物品、器材、仪器等数量、交通当面交接，**时发现问题由**者负责，**后如因交接不清，发生差错事故或物品遗失，应由**者负责。
会议制度。1、院周会：由院长主持，副院长、各科负责人及其他二层骨干参加。每周一次，传达上级指示，汇报研究及交流医疗、管理等工作情况，小结上周工作，研究和安排本周工作。
2、科周会：由科室主任主持，全科人员参加。每周一次，传达上级指示，本周各项制度和工作人员职责的执**况，总结、研究和布置工作。
3、护理工作例会：由**长主持，全体**参加。每月一次，总结上月护理工作，布置本月护理工作。
4、门诊例会：由业务院长主持，所有在门诊工作人员参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。
5、百会：由住院部主任或**长主持，全病房人员参加。每晨上班十五分钟内召开，进行交**，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。
首问负责制度。
1、为进一步加强职工的作风建设，改进服务态度，提高服务水平，结合乡镇卫生院管理活动的实际制定本制度。
2、首问负责制是指最先受理病人或家属咨询的本院职工为第一责任人，负责解答、引领、处理病人或家属在医院范围内提出的医疗服务项目、办事程序以及寻医问药等各类问题，为病提供优质的服务。
病历书写规范考核制度3 5
病案质量管理 质量评估3.5.3.1 五华县中医医院病历书写规范考核制度。本规范以广东省省病历书写规范为标准，参照医院实际情况。本质量规范标准作为医院医疗规范考核内容之一。病区病历 一 院住院病历要求在48小时之内完成，诊断以ccmd 3为标准。单病种质控的病历按有关规定书写。体检和入院必须当天完成...
骨科病历书写
1 现病史 1 损伤 损伤情况 时间 地点 致伤种类 受伤姿势 局部及全身症状，现场救治情况。2 炎症 发病缓急 发热情况 肿块性质，窦道有无死骨排出及畸形情况。3 有疼痛 跛行 畸形 关节僵硬和功能障碍或丧失者，要详细记录其特点 演变过程 经过和疗效。4 肿块 发现时间 部位 大小 生长速度，有无...
病历书写格式
南华大学附属第一医院。姓名第页住院号。入院记录。姓名出生地。性别民族 年龄职业 婚姻住址 联系 电子邮件 e mail 入院时间记录时间。病史陈述者入院方式。主诉。现病史。既往史。个人史。月经史。婚育史。家族史。体格检查。专科情况。辅助检查结果。入院诊断 1 医师签名 职称 x年x月x日。主治医师签...