实时记录。例：
书写方法：假设患者为20gg上午9：50入院。
20gg—3—1010:00
患者，性别，年龄，因“疾病主诉”入院，热情接待患者及家属，介绍病区环境、规章制度、医护人员等；braden评分及跌倒评分相关记录及宣教；入院阳性体征，及疾病相关健康教育等。
医嘱情况的简单记录，向患者做好药物宣教及相关检查宣教。
手术前后的护理记录。
术前护理记录重点：患者拟行手术名称、病情和心理状态、主要健康教育内容、特殊准备、特殊用药和特殊病情变化（如发热、月经来潮）等。
术后护理记录重点：患者返回病房时间、麻醉方式及术式、麻醉清醒状态、生命体征、伤口敷料、术后体位、引流情况、伤口疼痛、患者主诉、主要用药、饮食、**完整等。
转科、转院护理记录。
转出记录：患者主要病情、**、护理措施、将要转入的科室名称。
转入记录：转科原因，入科后评估、措施、效果评价等。
死亡护理记录。
对死亡患者进行护理、配合抢救过程的记录（如已在危重护理单上有记录则一般护理记录单不需重复书写）。
书写要求：及时书写危重患者护理记录；动态反映患者病情的演变过程；如实记录配合抢救情况及死亡时间等。
总结性记录。
一级护理病人，晨间评估-教育-下午评估总结；或者其他情况好，可以在**前总结性记录一次。
抢救记录可以在抢救结束后6小时内补记总结性记录。
首次记录不变，要求有中西医诊断、使用中医术语、舌苔脉象，并有健康宣教内容。下班前再次评估病人。
虽实时记录，但仍不能缺少中医术语。
外出检查、回来均书写。
二级、**的病人至少每周总结一次，有事情随时记录。
出院小结，有专科宣教的可以简单书写，否则要详细书写患者当前的身心健康状况；主要健康。
指导：**、活动、饮食、**锻炼。
护理记录单上要体现的。
高危跌倒、坠床评估分数，每周或疾病变化时。
危急值获得，处理过程，**宣教。
压床病人至少每周一次记录。
等级护理巡视单上有病情变化者。
你对病人的评估情况。
实验室检查结果记录：一般不需记录；护理相关的要做记录同时要有相关护理措施和健康指导内容：如大便隐血阳性、血钾mmol/l、血气分析结果等。
导管评估单。
管道标识必须贴，红---高危。
蓝---中危。
白（综色）--低危。
评估频次按照护理指南。
记录以**形式。
护理记录：拔除时必须记录；滑脱应按相应处理流程处理并记录。
24小时尿量。
常规需要记录的，可以填写在体温单上即可。
如为重病人、心衰病人使用利尿剂后、或重点需要观察尿量的病人应在护理记录单上体现。
24小时出入量必须要在护理记录单上体现。
体温单。房颤病人只画心率，用红心圈表示。
翻身卡。压疮评分≤12分，建立翻身卡并记录，每次仔细查看**。
强调icu的病人**评估为全身**评估，不可以用—横杆表示**完整。
坠床/跌倒危险因素评分记录要求：
患者入院、病情及用药变化时进行评估及记录，有高危情况实施。相关预防措施并记录。
总分≥4分，每周评估一次，记录于护理记录单，同时要体现护理措施。
压疮危险因素评估记录要求：
新入院、转入、大手术及病情发生变化的患者，必须进行压疮风险评估及护理记录。
braden评分≤16分每周评估及记录；braden评分≤12分每次护理。
记录要有**描述。
等级护理巡视单。
每责任组一张。
固定放置一个地方。
病人外出、检查、做**要如实记录。
转科交接单。
危重病人交接单。
普通病人交接单。
由转出科室保存两年。
打印病历书写要求
关于对计算机打印病历的书写要求。计算机打印病历是记录住院患者病情和疾病转归的电子信息载体。目前，我院处于电子病历的初级试用阶段，电脑书写病历后需打印到病历纸上，以纸质病案形式由临床医师签名后归档保存。根据 病历书写基本规范 结合我院的实际情况，对我院的计算机打印病历书写要求如下 一 电脑录入病历，一...
护理病历书写格式
雅安职业技术学院护理系。护理病历。年级 套读1班。姓名杨陈凤。学号 200954549 2011 年 12 月。病人入院护理评估单。姓名乐龙英性别女年龄 48 科别内科床号 27 住院号11542011081145 住址清仁大同民族汉职业农民文化程度小学婚姻状况已婚 入院时间 2011 10 24入...
护理病历书写格式
护理个案病历。姓名 层级。年月。病人入院护理评估单。姓名性别年龄科别床号住院号 住址民族职业文化程度婚姻状况。入院时间入院方式 步行 扶行 轮椅 平车 平 急 诊。入院医疗诊断收集资料时间。入院主要原因 既往史 无 有药物依赖 无 有。过敏史 无 有。吸烟 无 有 年支 天 饮酒 无 偶尔 经常 年...