南华大学附属第一医院。
姓名第页住院号。
入院记录。姓名出生地。
性别民族 年龄职业
婚姻住址 联系**电子邮件（e-mail）
入院时间记录时间。
病史陈述者入院方式。
主诉。现病史。
既往史。个人史。
月经史。婚育史。
家族史。体格检查。
专科情况。辅助检查结果。
入院诊断：1．
医师签名： 职称： x年x月x日。
主治医师签名： 职称： x年x月x日。
副主任医师以上签名： 职称： x年x月x日。
南华大学附属第一医院。
姓名第页住院号。
第x次入院记录。
姓名出生地。
性别民族 年龄职业
婚姻住址 联系**电子邮件（e-mail）
入院时间记录时间。
病史陈述者入院方式。
主诉。现病史：上次（多次）住院及出院后情况；本次住院情况。
既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史等无变化可见第一次入院记录；有变化时需记录，如出现食物、药物过敏、手术、创伤、输血、绝经等，可补充记录。
体格检查：方式同入院记录。
辅助检查结果。
入院诊断：1．
医师签名： 职称： x年x月x日。
主治医师签名： 职称： x年x月x日。
副主任医师或以上职称签名： 职称： x年x月x日。
南华大学附属第一医院。
姓名第页住院号。
24小时内入出院记录。
姓名职业。性别婚姻
年龄籍贯 民族住址
联系**电子邮件（e-mail）
入院时间年、月、日、时、分出院时间年、月、日、时、分。
病史陈述者入院方式。
主诉、现病史、住院经过。
出院诊断。出院医嘱。
医师签名： 职称： x年x月x日。
主治医师签名： 职称： x年x月x日。
副主任医师或以上职称签名： 职称： x年x月x日。
南华大学附属第一医院。
姓名第页住院号。
24小时内入院死亡记录。
姓名职业。性别婚姻
年龄籍贯 民族住址
入院时间年、月、日、时、分死亡时间年、月、日、时、分。
病史陈述者入院方式。
主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因：
死亡诊断。医师签名： 职称： x年x月x日。
主治医师签名： 职称： x年x月x日。
副主任医师或以上职称签名： 职称： x年x月x日。
南华大学附属第一医院。
姓名第页住院号。
首次病程记录。
年、月、日、时、分。
1．病例特点：
临床表现：包括病史、主要症状和体征。
辅助检查：住院前的各项检查结果。外院检查结果应注明检查时间和医疗机构名称。
2．拟诊讨论：
诊断依据：鉴别诊断：依据病情，有针对性进行分析。
入院诊断：具有多项项诊断时，应根据病情分清主次，依次列出。
3．病例分型：
4．诊疗计划：具体的检查及**措施安排。
医师签名：南华大学附属第一医院。
姓名第页住院号。
病程记录。年、月、日、时、分。
记录症状和一般情况变化、体征改变、辅助检查结果（特别是异常结果）及临床意义分析，会诊意见，医师分析讨论意见，采用诊疗措施的疗效和反应，医嘱更改及理由，向患者及其亲属告知的重要事项等。
医师签名：南华大学附属第一医院。
姓名第页住院号。
主任（副主任）医师查房记录。
年、月、日、时、分。
查房者姓名、技术职称。内容包括：患者的病情、体征，依据病情演变而做的辅助检查结果，结合有关新知识，提出目前诊断、诊疗重点及有可行性、指导性的进一步诊断、**的措施等。
签名：查房医师记录者。
南华大学附属第一医院。
姓名第页住院号。
输血前记录。
年、月、日、时、分。
记录症状和一般情况变化、体征改变、辅助检查结果（特别是异常结果），输血的指针，输血的成分，向患者及其亲属告知情况等。
医师签名：输血后记录。
年、月、日、时、分。
记录症状和一般情况变化、体征改变、输血的量、有无输血反应及相应的处理措施等。
医师签名：南华大学附属第一医院。
病历书写格式
入院记录 姓名 出生地 性别 常住地址 年龄 单位 民族 入院时间 年月日时 婚况 病史采集时间 年月日时 职业 病史陈述者 发病节气可靠程度 主诉 有一个以上的主要症状应按 1.起病情况 包括起病时的环境及具体时间，发病急 2.主要症状 包括主要症状的部位，性质，持续时间 3.病情的发展与演变 包...
护理病历书写格式
雅安职业技术学院护理系。护理病历。年级 套读1班。姓名杨陈凤。学号 200954549 2011 年 12 月。病人入院护理评估单。姓名乐龙英性别女年龄 48 科别内科床号 27 住院号11542011081145 住址清仁大同民族汉职业农民文化程度小学婚姻状况已婚 入院时间 2011 10 24入...
护理病历书写格式
护理个案病历。姓名 层级。年月。病人入院护理评估单。姓名性别年龄科别床号住院号 住址民族职业文化程度婚姻状况。入院时间入院方式 步行 扶行 轮椅 平车 平 急 诊。入院医疗诊断收集资料时间。入院主要原因 既往史 无 有药物依赖 无 有。过敏史 无 有。吸烟 无 有 年支 天 饮酒 无 偶尔 经常 年...