1、所有医疗文书一律使用a4大小的纸张。
2、医务人员必须按照规定的格式内容，在规定时限内完成病历。
3、书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。
4、病历书写出现错字时，仅用蓝黑或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。
5、修改病历者用红墨水在错字上划双横线，并在错字旁书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用红色墨水笔签全名，注明职称及修改时间。
6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。 (一)日期采用年、月、日的格式，如2023年9月28日 08:30；或写成2011.
9.28 08:30。
长期医嘱与临时医嘱中开具的日期，使用日在上、月在下的格式，如7月1日书写为1/7。 (二)病历中所有时间一律采用24小时制，如8点30分书写为08∶30。
7、特殊情况下授权委托人可用右手示指或拇指指纹代替签名。患者法定**人、被委托人、患者近亲属或关系人拒绝签字时，可由医师写明拒绝签字情况并由两位以上医护人员签名证明。
8、入院时间与病史采集时间应准确到分钟，入院记录的诊断部分统一书写为“初步诊断”。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；患者入院不足24小时出院的，仅书写24小时内入出院记录，并于患者出院后24小时内完成；患者入院不足24小时死亡的，仅书写24小时内入院死亡记录，并于患者死亡后24小时内完成。
9、主诉字数不应超过20个，能导出第一诊断。主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉。
10、与现病史无紧密关系但仍需**的其他疾病另起一段在现病史中记录。
11、婚姻史与生育史合并为婚育史。
12、入院前所作的辅助检查与本次疾病相关的主要检查及结果应分类、按检查时间顺序记录检查日期及检查结果；如系在其他医疗机构所作检查，还应写明该机构名称、检查号。
13、初步诊断书写的位置应居中偏右侧开始书写；诊断内容另起一行，超过一项诊断时应按顺序编码。
14、书写入院记录的医师和审核病历的医师应签名，签名位置贴近右侧，姓名前要注明职称。
15、首次病程记录应在患者入院8小时内完成；不允许拷贝入院记录作为首次病程记录。
16、首次病程记录书写时要求第一行左顶格记录日期，应具体到分钟；居中书写“首次病程记录”。第二行起始空两格记录具体内容；记录结束的末端，同一行右顶格由记录医师签名，该行剩余空隙不够（少于1/3行）签名时，可另起一行右顶格签名。原则上不能空行。
17、日常病程记录，由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用红色墨水笔审核、签名。
18、病危患者应根据病情变化随时记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟；病重患者至少2天记录一次；病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。
19、手术前一天、术后连续3天、出院当天或出院前一天（次日早晨出院）也应书写病程记录。
20、上级医师查房每周不应少于2次。主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于72小时内完成。书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写“上级医师查房记录”标题。
21、转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。书写时要求第一行左顶格记录转出、转入日期和时间，居中书写“某某科转出（入）记录”。另起行空两格书写相关内容。
22、阶段小结应每30天之内记录一次。书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写“阶段小结”。另起行空两格书写相关内容。
23、因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
24、有创诊疗操作记录应写在病程记录中；内窥镜、介入诊疗等有创诊疗操作另页书写。有创诊疗操作记录应在操作完成后即刻书写。书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写有创诊疗操作名称。
另起行空两格记录具体内容。
25、术后首次病程记录在患者术后应即时完成。
26、会诊记录应记录于专用的会诊单内，常规科间会诊记录由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成；科间急会诊时，会诊医师在会诊申请发出后10分钟内到达，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。科间会诊由住院总医师或主治及以上职称的医师完成。申请会诊医师应在会诊当日书写病程记录，记录会诊意见及执**况。
27、手术同意书、麻醉同意书、输血**知情同意书、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、特殊检查、特殊**同意书均应另页书写。
28、手术记录应在术后24小时内由手术者完成；特殊情况下由第一助手书写，经手术者审阅后签名。手术安全核查记录应另页书写。
29、出院记录应在患者出院后24小时内完成。应另页书写。书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写“出院记录”。另起行空两格书写相关内容。
30、死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。应另页书写，记录死亡时间应具体到分钟。 书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写“死亡记录”。另起行空两格书写相关内容。
31、病危（重）通知书应另页书写。通知书应一式两份，一份交患方保存，另一份粘贴在下达病危（重）医嘱的长期医嘱单背面。通知患者病危（重）后，应即时书写相关的病程记录。
32、医嘱不得涂改，内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明开具时间，具体到分钟。因抢救急危患者或手术当中需下达口头医嘱时，**应复诵一遍，经医师查对药物后方可执行。抢救或手术结束时，医务人员应即刻据实补记医嘱并签名。
33、临床医生从正式进入临床工作起，3整年以上才允许使用打印病历。
病历书写基本规范 2019
卫生部修订病历书写基本规范 2010 第一章基本要求。第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字 符号 图表 影像 切片等资料的总和，包括门 急 诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊 查体 辅助检查 诊断 护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳 分析 整理形成医疗活动记录的行为...
病历书写规范示例
2010年夏收版 审阅 光杨岚彭蓉。编写者 秘书 仵正。病案管理委员会编写。2010年6月18日。关于示例编写的几点说明。1.本病历书写规范示例的编撰依据是卫生部卫医政发 2010 11号文件印发的最新版 病历书写基本规范 该规范中未尽事宜依据西交一院 2010 38号文件印发 病历书写基本规范 试...
《中医病历书写基本规范》2023年版
卫生部国家中医药管理局关于印发 中医病历书写基本规范 的通知 国中医药医政发 2010 29号。各省 自治区 直辖市卫生厅局 中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局，中国中医科学院 为规范中医病历书写，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据 医疗事故处理条例 有关规定，2002年卫生部和国家中医药...