护理个案病历。
姓名 层级。
年月。病人入院护理评估单。
姓名性别年龄科别床号住院号
住址民族职业文化程度婚姻状况。
入院时间入院方式：步行 、扶行、轮椅、平车、平（急）诊。
入院医疗诊断收集资料时间。
入院主要原因：
既往史：无、有药物依赖：无 、有。
过敏史：无 、有。
吸烟：无 、有（ 年支∕天）饮酒：无 、偶尔、经常（ 年 ml∕天）饮食：正常、异常嗜好。
体重：无改变 、增加∕减少kg∕ 月）原因。
睡眠：正常 、异常（ h∕d）症状：入睡困难、多梦、易醒、早醒辅助药物：无 、有。
自理：正常 、障碍（全部、部分活动：自如 、改变。
排泄：大便：正常 、异常辅助药物小便：正常 、异常。
**及黏膜：正常、水肿、黄染、苍白、发绀 、破损（部位大小。
舒适：疼痛：部位性质时间程度（没有 、轻度、中度、重度、非常严重、无法忍受）其他。
安全：视力：正常 、异常听力：正常 、异常其他。
对疾病的了解：无 、有
情绪：镇静、紧张、焦虑 、沮丧、易激动、忧伤、恐惧。
兴趣爱好：** 、体育、绘画、跳舞、看书、其他。
家庭对患者健康需求：很重视 、满足、不能满足、忽视、需要外援。
单位∕社区支持：无 、有（经济、物质、人力、精神。
专科护理评估：
体温脉搏次∕min 呼吸次∕min 血压 mmhg身高 cm 体重 kg 意识 （清晰、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷）责任**签名责任组长签名**长签名：
护理问题项目单。
姓名病室床号住院号。
第页。护理计划单。
姓名病室床号住院号。
第页。护理记录单。
病室床号姓名诊断住院号
第页。病人出院计划单。
病室床号姓名诊断住院号。
**签名责任组长签名**长签名：
年月日。
护理病历书写格式
雅安职业技术学院护理系。护理病历。年级 套读1班。姓名杨陈凤。学号 200954549 2011 年 12 月。病人入院护理评估单。姓名乐龙英性别女年龄 48 科别内科床号 27 住院号11542011081145 住址清仁大同民族汉职业农民文化程度小学婚姻状况已婚 入院时间 2011 10 24入...
病历书写格式
南华大学附属第一医院。姓名第页住院号。入院记录。姓名出生地。性别民族 年龄职业 婚姻住址 联系 电子邮件 e mail 入院时间记录时间。病史陈述者入院方式。主诉。现病史。既往史。个人史。月经史。婚育史。家族史。体格检查。专科情况。辅助检查结果。入院诊断 1 医师签名 职称 x年x月x日。主治医师签...
病历书写格式
入院记录 姓名 出生地 性别 常住地址 年龄 单位 民族 入院时间 年月日时 婚况 病史采集时间 年月日时 职业 病史陈述者 发病节气可靠程度 主诉 有一个以上的主要症状应按 1.起病情况 包括起病时的环境及具体时间，发病急 2.主要症状 包括主要症状的部位，性质，持续时间 3.病情的发展与演变 包...