（2023年夏收版）
审阅： **光杨岚彭蓉。
编写者：秘书： 仵正。
病案管理委员会编写。
2023年6月18日。
关于示例编写的几点说明。
1. 本病历书写规范示例的编撰依据是卫生部卫医政发〔2010〕11号文件印发的最新版《病历书写基本规范》，该规范中未尽事宜依据西交一院〔2010〕38号文件印发《病历书写基本规范（试行）》。
2. 这套病历书写规范示例适用于我院现行his系统。随着his系统的不断改善，书写规范示例会不断修正。
3. 这套病历书写规范示例仅提供相关病历书写格式的示例，不涉及具体学术问题。示例中提到的与疾病诊治相关的学术内容均针对模拟的患者具体病情，不可以复制应用于临床工作，不能作为学习或者模仿的依据。
4. 书写规范示例在编写过程中已经尽可能注意到每一个细节，但是肯定不能涵盖所有的问题，在使用过程中遇到具体的问题请发email给彭蓉主任，地址是。
目录。1. 入院记录及首次病程1
1.1. 内科入院记录及首次病程3
1.2. 外科入院记录及首次病程6
1.3. 产科入院记录及首次病程9
1.4. 多次入院记录及首次病程12
1.5. 24小时内出入院记录16
1.6. 24小时内入院死亡记录18
2. 日常病程记录19
2.1. 日常病程记录（上级医师查房记录21
2.2. 会诊记录单（与2.1相关23
2.3. 有创诊疗病程记录24
2.4. 疑难病例讨论记录25
3. 阶段性病程记录29
3.1. 交**记录30
3.2. 转出转入记录32
3.3. 阶段小结34
4. 围手术期病程记录35
4.1. 术前讨论记录36
4.2. 术前小结38
4.3. 急诊术前小结39
4.4. 手术记录40
4.5. 术后病程记录（上级医师查房记录41
5. 出院相关记录43
5.1. 出院前一天病程记录（上级医师查房记录44
5.2. 出院小结44
5.3. 出院记录45
5.4. 产科出院记录46
6. 抢救、死亡病例相关记录47
6.1. 抢救记录48
6.2. 死亡小结49
6.3. 死亡记录51
6.4. 死亡病例讨论记录53
7. 医嘱及辅助检查单56
7.1. 长期医嘱示例57
7.2. 临时医嘱示例58
病案首页填写要点说明59
入院记录及首次病程。
相关书写规范。
1、入院记录的要求及内容。
1．主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
2．现病史内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1）发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4） 发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与**的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”以示区别。
5）发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
6）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需**的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
3．既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
4．个人史，婚育史、月经史，家族史。
5．体格检查应当按照系统循序进行书写。
6．专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
7．辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称、检查时间及检查号。
8．初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。
9．入院诊断指病人住院后由主治医师首次查房确定的诊断。入院诊断写在初步诊断的下方，签名并注明日期。入院诊断与初步诊断相同时，上级医师只需在初步诊断后签名，则初步诊断即被视为入院诊断，不需要重复书写入院诊断。
10．修正诊断：住院期间确定的诊断如不同于入院诊断时，应及时修正诊断。修正诊断写在入院诊断的左下方，签名并标明日期。
病历书写基本规范 2019
卫生部修订病历书写基本规范 2010 第一章基本要求。第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字 符号 图表 影像 切片等资料的总和，包括门 急 诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊 查体 辅助检查 诊断 护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳 分析 整理形成医疗活动记录的行为...
病历书写基本规范总结
1 所有医疗文书一律使用a4大小的纸张。2 医务人员必须按照规定的格式内容，在规定时限内完成病历。3 书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。4 病历书写出现错字时，仅用蓝黑或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚 可辨 不得...
病历书写规范培训考核试卷
三基 培训之一 病历书写基本规范 相关内容考核。姓名科室成绩 一 在空格内填写正确内容 每题5分 1 病历是医疗活动全过程的真实记录，是指医务人员在医疗活动过程中形成的 符号。三基 培训之一 病历书写基本规范 相关内容考核。姓名科室成绩 一 在空格内填写正确内容 每题5分 1 病历是医疗活动全过程的...