雅安职业技术学院护理系。
护理病历。年级**套读1班。
姓名杨陈凤。
学号 200954549
2011 年 12 月。
病人入院护理评估单。
姓名乐龙英性别女年龄 48 科别内科床号 27 住院号11542011081145
住址清仁大同民族汉职业农民文化程度小学婚姻状况已婚
入院时间 2011/10/24入院方式：步行√、扶行、轮椅、平车、平（急）诊。
入院医疗诊断收集资料时间： 2011/10/24
入院主要原因：
既往史：无、有药物依赖：无√、有。
过敏史：无√、有。
吸烟：无√、有（ 年支∕天）饮酒：无√、偶尔、经常（ 年 ml∕天）
饮食：正常√、异常嗜好： 无。
体重：无改变√、增加∕减少kg∕ 月）原因。
睡眠：正常√、异常（ h∕d）症状：入睡困难、多梦、易醒、早醒辅助药物：无√、有。
自理：正常√、障碍（全部、部分活动：自如√、改变。
排泄：大便：正常√、异常辅助药物小便：正常√、异常。
**及黏膜：正常、水肿、黄染、苍白、发绀√、破损（部位口唇大小小 ）
舒适：疼痛：部位性质时间程度（没有√、轻度、中度、
重度、非常严重、无法忍受）其他。
安全：视力：正常√、异常听力：正常√、异常其他。
对疾病的了解：无√、有
情绪：镇静、紧张、焦虑√、沮丧、易激动、忧伤、恐惧。
兴趣爱好：**√、体育、绘画、跳舞、看书、其他。
家庭对患者健康需求：很重视√、满足、不能满足、忽视、需要外援。
单位∕社区支持：无√、有（经济、物质、人力、精神。
专科护理评估：
体温 37.3 ℃ 脉搏 64 次∕min 呼吸 23 次∕min 血压 105/75 mmhg
身高 1.55 cm 体重 55 kg 意识 （清晰√、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷）
主要护理诊断∕问题。
**签名： 杨陈凤**长签名： 胡清琼
护理诊断∕问题项目单。
姓名乐龙英病室 9床号 27住院号11542011081145
第页。护理计划单。
姓名病室床号住院号。
第页。护理记录单。
病室床号姓名诊断住院号
第页。病人出院计划单。
病室床号姓名诊断住院号。
**签名年月日。
护理病历书写格式
护理个案病历。姓名 层级。年月。病人入院护理评估单。姓名性别年龄科别床号住院号 住址民族职业文化程度婚姻状况。入院时间入院方式 步行 扶行 轮椅 平车 平 急 诊。入院医疗诊断收集资料时间。入院主要原因 既往史 无 有药物依赖 无 有。过敏史 无 有。吸烟 无 有 年支 天 饮酒 无 偶尔 经常 年...
病历书写格式
南华大学附属第一医院。姓名第页住院号。入院记录。姓名出生地。性别民族 年龄职业 婚姻住址 联系 电子邮件 e mail 入院时间记录时间。病史陈述者入院方式。主诉。现病史。既往史。个人史。月经史。婚育史。家族史。体格检查。专科情况。辅助检查结果。入院诊断 1 医师签名 职称 x年x月x日。主治医师签...
病历书写格式
入院记录 姓名 出生地 性别 常住地址 年龄 单位 民族 入院时间 年月日时 婚况 病史采集时间 年月日时 职业 病史陈述者 发病节气可靠程度 主诉 有一个以上的主要症状应按 1.起病情况 包括起病时的环境及具体时间，发病急 2.主要症状 包括主要症状的部位，性质，持续时间 3.病情的发展与演变 包...