病案质量管理---质量评估3.5.3.1
五华县中医医院病历书写规范考核制度。
本规范以广东省省病历书写规范为标准，参照医院实际情况。本质量规范标准作为医院医疗规范考核内容之一。[病区病历]
一、院住院病历要求在48小时之内完成，诊断以ccmd-3为标准。单病种质控的病历按有关规定书写。体检和入院必须当天完成。
二、病历内容书写要求，参照《广东省病历书写规范》及《中医病历书写规范》中精神科有关要求。
三、病程记录及时，特级护理需每天记录，一级护理需每周记录二次，二、**护理需每周记录一次。
四、程记录中需及时记录变更医嘱、躯体疾病处理、**查房、实验室检查结果、量表测查等变化情况，如有院内感染报卡亦需记录。
五、院病历检查得分必须大于90分，以检查当月公布的科室平均分为准。六、病程记录中，上级医生查房记录需由本医院医生记录。有关病历修改要求，参照《广东省病历书写规范》。
门诊病历]一、门诊初诊病历应做到项目齐全，需包括：就诊日期、主诉、发病诱因、病程、现病史、既往史、个人史、家族史、体检，诊断及处理，并签名。
二、门诊复诊病历应需包括：就诊日期、就诊人、上次诊治后的情况及配药的药量和具体服用方法和注意事项。
三、门诊病人三次未确诊者，需请示上级医生并作好记录。
检查标准：一、院内医生每年接受病历检查次数不少于8次，进修、实习医生病历由带教医生负责。
二、检查中凡发现一处不符合规范要求，一次扣3分；有多处不符合规范，一次扣5分。
三、发现问题后复查仍未整改者，将加倍扣分。
四、如因病历书写不规范，导致影响医院的严重后果，将视情节则重处罚。凡临床病历抽查扣分者，一律取消本人及相应上级医生当月病历质控奖励。
病历书写规范示例
2010年夏收版 审阅 光杨岚彭蓉。编写者 秘书 仵正。病案管理委员会编写。2010年6月18日。关于示例编写的几点说明。1.本病历书写规范示例的编撰依据是卫生部卫医政发 2010 11号文件印发的最新版 病历书写基本规范 该规范中未尽事宜依据西交一院 2010 38号文件印发 病历书写基本规范 试...
病历书写规范培训考核试卷
三基 培训之一 病历书写基本规范 相关内容考核。姓名科室成绩 一 在空格内填写正确内容 每题5分 1 病历是医疗活动全过程的真实记录，是指医务人员在医疗活动过程中形成的 符号。三基 培训之一 病历书写基本规范 相关内容考核。姓名科室成绩 一 在空格内填写正确内容 每题5分 1 病历是医疗活动全过程的...
3 病历书写制度
1 病历一律用蓝墨或黑色钢笔书写，字迹要清楚端正，内容要准确完整，文字简练，不得随意涂改 删改 倒填 剪贴等。2 病历书写医师签全名。3 病历和病历首页一律用中文书写，疾病和手术分类名称必须使用国际 icd 10和icd 9 cm 3 标准或国内学术机构公布的命名填写，对无中文译名的公认的综合证，要...