医院作为治病救人的场所，应保持干净整洁的环境，有利于减少细菌病毒的滋生，有利于病人患者的**。本院推行6s管理以整理、整顿、清洁、规范、素养、安全为主要内容对医院外树形象、内强素质、提升综合管理水平和竞争能力起着积极作用。需要全体干医务积极广泛参与，有计划、有步骤、全方位在各领域逐渐落实6s管理，为医院发展奠定坚实的基础。
原则：患者安全 ，环境安全和设备安全。
医院是救死扶伤、为公众健康提供服务的场所，洁净，安全，舒适，便捷的就医环境是基本要求；医生是崇高而神圣的职业，需要不断的提高自身素质。
三定”（定点、定量、定容）和“三要素”（场所、方法、标识）对需要的物品分类放置，明确数量，有效标识，容易取用与归位。提高科室工作效率，规范化管理的工作习惯，提高执行力。
人员：剔除个人本身存在的马虎随意及不良习惯，提升个人素养；
依法执业。1. 从医务人员依法执业，具备相应的岗位资格并注册或备案开始从事诊疗活动。
（药房：使用具有药师以上专业技术职务任职资格人员负责处方的审核、评估、核对、发药、安全及用药指导等工作）。
2. 定期开展医师三基三严考核工作。
3. 查看以院长为第一责任人的应急管理指挥系统，实施各项应急预案培训和演练，各部门负责所管辖内容。
4. 门诊管理：查看门诊布局、流程是否合理、连贯、便捷，标识是否清楚，导诊线路图明白否。
门诊管理制度的落实情况：导诊、分诊、护送情况，设轮椅、担架车，电子显示屏显示内容，急危重症患者优先处置的相关制度。
现场模拟考核关于门诊突发事件预警机制和处置预案应急能力。
5. 院、科两级质量管理组织体系，各大委员会工作制度、工作计划、活动记录及定期总结评价资料要及时完善。
6. 核心制度关键环节及重点部门的监管：现场考核医务人员对十八项核心制度的知晓率及落实情况。
根据科里制定的管理标准和措施实施方案可行就继续实施，不完善继续整改，直至完善，实用。各部门监管记录（每季度）一次。除“十八项核心制度”外，要有“医疗质量管理制度与持续改进方案”、“医疗安全防范措施”、“医疗安全警示制度”“不良事件报告、不良事件原因分析处置及责任追究”考核标准、办法、指标及改进措施。
7. 相关数据库的建立：医院病案登记册住院（手术患者）质量控制评价登记表抗菌药物使用及授权登记表，这个由我负责完成。
8. 新技术审批（包括立项、论证、审批等管理程序），有新项目向医务科上报，因病施治、合理**。
9. 手术分级管理目录、医师授权及相关制度规定方面，相应的实施授权医师考评标准。
10. 急诊：医务人员资质及急救知识及技能熟练情况考核。
危重患者抢救流程的学习。
手术分级管理。
11. 传染病防治：门诊实行传染病预检分诊，门诊日志及传染病登记薄项目齐全，有无漏报、迟报。
传染病报告工作流程健全，需学习，制度落实到位。具体部门专(兼)职人员负责传染病管理工作，执行自查制度。传染病预防与控制相关知识培训、有计划及考核。
若有传染病及时登记、隔离、转运、报告，设病房有标识。医院未执行《病原微生物实验室生物安全管理条例》及相关规范。
12. 医院感染：医院感染管理**组织，配备专(兼)职人员负责。
未开展感染监测工作，造成医疗机构内感染性疾病暴发。医院感染管理知识培训、计划、考核、知晓率。医院布局不合理，感染管理有局限。
重点部门、关键环节及主要部位的感染防控措施，落实到位。
按规定执行消毒、隔离及职业防护，手卫生设施完善、员工手卫生依从性。
医疗器械、消毒剂、消毒器械、一次性医疗用品重复使用。医疗废物分类收集、贮存、院内运输、处置。医院污水有资质报告。
13. 医疗安全：发生医疗事故或争议。有投诉登记记录、投诉**、执行“首投负责制”，及时处理。
14. 药品管理：按规定通过山西省药械集中竞价采购网进行药品、医用耗材、医疗设备采购。
按规定购买、使用、销毁***品，查看购入、储存、使用环节管理制度，随机抽查门诊和住院病历或处方中药品使用情况，考核医师、药师特殊药品剂量及使用，保障安全用药，开具和使用合理率定为60%~80%。
15. 检验检查：对临床不能提供的检验项目，可委托第三方医疗机构提供相关服务，签署委托协议书。
开展室内质控。有《医疗机构临床实验室管理办法》相关规定，成立poct管理委员会，开展室内质控。临床实验室有过期试剂扣5分，临床实验室试剂使用或保存不当扣2分。
检验科配备的大型仪器设备建立维修和保养档案。确保安全运行。督导各项登记薄按时、认真填写。
16. 影像诊疗：影像科应具备危急值目录并执行“危急值报告”制度。对于突发事件应有应急预案及相应设备设施。
17. **室管理：**室日常监测记录登记薄及时填全。消毒锅需做生物监测。
18. 手术室管理：布局不合理，无法划分区域。水龙头为感应式的，没有热水装置。禁用甲醛熏箱。接送病人推车应安装输液支架，有防护栏。
手术室做空气采样细菌培养，有相应的记录。
19. 内窥镜管理：完善戊二醛测试浓度登记薄。戊二醛处理不合标准，按医院原有消毒流程处理。工作人员清洗时，符合标准，戴防护用品，适时下科督导。
20. 肛肠动力科：测压导管清洗、消毒规范进行。肛肠压力检测仪八通道导管清洗符合标准。生物反馈直肠电极的使用、消毒要正确，适时督导、检查。
21. 病案管理：病历书写格式符合规范要求，内涵质量佳。各项核心制度落实。
业务学习次数增加。信息库：抗菌药物使用及授权登记记录、住院质量控制评价登记及医院病案登记册记录的完成。督导、检查、反馈、评价、分析、整改并处罚。
22. 护理管理：需配备从事诊疗技术规范规定的专业护理人员。
在岗**准入的实际情况追踪。**条例：1）**岗位职责、请示报告制度、护理投诉管理制度、护理不良事件报告制度、各项突发事件预案。
2）对**制定、实施在职培训计划。执业防护：1）**职业暴露防护措施、应急预案。
2）传染病和疑似人员报告制度。3）*****预防措施。4）跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等护理风险防范。
5）护理常规操作规程的学习。6）排班表、岗位职责、工作模式的调查、落实情况。
质控科工作范围：
1、每日参加住院医生办晨会。
2、每周二10点与办公室刘主任定期查房一次，了解住院患者医疗、护理、生活等服务需求，调查患者对医院对主管医生及**等相关科室人员的满意度。并有书面记录。
3、每周。一、三、五下到各临床科室了解医院医疗、护理、院感等质控运**况及各环节的监督管理，帮助指导科室规范运行。特别是重点部门（住院部、门诊部、护理部、手术室、内镜室）的监管。
4、病历归档前检查程序：
运行病历检查：科主任、业务院长、执行院长、质控部随时抽查。当场对责任人做出处罚，责任人确认并签字。
出院病历检查：1、主管医师自查2、科主任检查3、业务院长检查4、质控部完成最后一次检查。逐级检查，根据责任做出连带处罚，责任人签字确认，质控科做出检查结果及处罚情况，并书面给予通告。
5、组织相关人员每月进行一次病历点评及处方点评，做好书面点评记录。
病历点评要求：点评当月所有的出院病历，抽查4份运行病历（每名主管医师抽一份），点评后将当月病历及质评结果归档。并做好记录。
点评中发现的差错问题按规定给予责任人处罚。点评后的病历及时归档，做好登记。
处方点评要求：每月抽查20张门诊处方及20张住院处方进行点评。并做好记录。点评中发现的差错问题按规定给予责任人处罚。
参加病历及处方点评：李春梅、张德春、魏星、王保国、曾利、**霞、李丽珍。
时间：每月最后一周的周一下午。
6、组织相关人员每月进行一次医疗质量管理监控总结会议；（院级监控：由质控部组织，各质控科室负责人及业务院长参加，要有书面记录）。质控部对各科室的质量监控及病历检查结果上报执行院长，并对质量监控结果进行汇总、总结、分析、处罚等做记录，确保病案质量达标。
时间：每月最后一周的周二下午。
7、组织质控小组成员每季度进行一次医疗质量与安全管理活动总结讨论会及医疗护理不良事件成因分析讨论会，质控科要有有书面记录。各质控小组成员及科室质控员参会，由质控小组组长负责汇报各科当月医疗护理质量控制情况及不良事件汇报情况，并有质控小组每月检查结果的书面记录。
时间：每季度最后一周的周三下午。
8、质控部负责组织医院医疗质量与安全管理委员会、各质量管理委员会至少开一次年度总结会议和工作计划会议。（要有书面记录）
时间：年底集中在11月份进行。
9、做好医疗质量管理信息库的统计工作（包括合理使用抗菌药物、手术分级管理、手术并发症、医院感染、病案质量、医疗纠纷、患者满意度等）每月统计一次，电子版存档。需要时进行打印。
10、每月第三周的周四下午是医院感染培训；每月第四周的周一下午是病历及处方点评会议；每月第四周的周二下午是医疗质量管理监控总结会议；每月第四周的周三下午是医疗质量与安全管理活动总结讨论会及医疗护理不良事件成因分析讨论会；
11、院感科：（重点科室：**室、手术室、内镜室、检验科、医疗废物、传染病），每月对各科室进行一次全面检查，并有书面记录。
12、医院感染培训：全年培训课题讲座不少于12次（培训内容包括院感、医疗废物、传染病相关知识、相关应急预案培训）；
操作演练至少4次，每季度一次；
考试至少4次，每季度一次（含院感、医疗废物、传染病等内容）
时间：每月第三周的周四下午。
质控科：李丽珍。
2023年12月30日。
科质控方案指引
科质控方案。首先成立科质控小组，成员三人以上，含科主任 质控员 长，全面负责科室质控工作。一 基础质控。1 教学部分 1a 建立科教学方案，含教学内容 教学组织架构 带教 教学查房 教学讨论 教学成果验收。1b 住院医师规范化培训，内容 法律法规 医疗安全 核心制度 医德医风 诊疗规范 操作指南 病...
急诊科质控方案
急诊科。医疗质量与安全管理持续改进实施方案。一 方案制定目的。1 贯彻 以病人为中心 的服务理念，为患者提供安全 高效 优质的医疗服务。2 建立 健全医疗质量与安全管理的长效管理和考核机制，实现医疗质量与安全管理的持续改进。切实提高科室医疗质量 保证医疗安全，不断提高医疗服务能力。3 运用质量管理方...
院感科质控督查方案
医院感染管理督查考核制度。一 重点科室每月督查内容 1 室 督查依据 卫生部医院消毒 中心3个最新强制性规范，结合我院 室制度。主要督查内容 工作流程及操作规范，个人职业安全防护，器械设备清洗质量 包括手术器械 胸腔镜 呼吸机管路等 灭菌效果监测及结果记录 包括高压灭菌和低温灭菌的物理 化学 生物监...