急诊科。
医疗质量与安全管理持续改进实施方案。
一、方案制定目的。
1、贯彻“以病人为中心”的服务理念，为患者提供安全、高效、优质的医疗服务。
2、建立、健全医疗质量与安全管理的长效管理和考核机制，实现医疗质量与安全管理的持续改进。切实提高科室医疗质量、保证医疗安全，不断提高医疗服务能力。
3、运用质量管理方法及工具开展医疗质量安全管理工作，促进医疗质量持续改进。
二、方案制定依据。
1、卫生部《二级综合医院评审标准实施细则》(2012版)
2、《汉滨区第三人民医院医疗质量安全管理持续改进实施方案》
3、《科室质量与安全管理小组工作制度》
三、组织机构。
成立科室质量、安全管理小组：
组长：王开万(科主任)
副组长：彭莉(**长)
成员：质控医师：史胜龙院感医师：廖良钰质控**： 张亚娟院感**：张越男急救药品管理专干：仇小花急救设备管理专干：康中秀。
职责：王开万（科主任）:为科室质量安全管理第一责任人， 全面负责科室质量与安全管理工作。
主持质量安全小组日常工作，负责全科质量安全管理及持续改进。具体分管医疗质量管理：病例质控；合理用药；预检分诊；8大病种质控工作。
彭莉（**长）:负责护理质量安全管理及持续改进。分管护理质量、院感控制、急救设备急救药品管理等工作。
史胜龙：(质控医师):负责科室医疗质量安全监控自查，科室医疗质量数据、病人投诉情况，死亡、疑难病例讨论；危急值管理；主动报告医疗不良事件，做好质量与安全小组活动记录，通报质量安全检查情况，参加医院医疗质控医师例会并向科室传达例会精神，向院质量管理部门汇报科室质量管理运**况及质控工作改进建议。
张亚娟(质控**):负责科室护理质量安全监控自查，开展护理质量与安全知识培训，分析护理质量安全运行数据、病人投诉情况，主动报告护理不良事件，对护理质量安全存在缺陷认真分析，并提出改进措施，参加医院护理质控**例会并向科室传达。
廖良钰、张越男(院感医师、**):负责医疗院感各个环节监测，监督科室医生严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。组织本科医生参加感控知识培训。
负责组织对本科医师感染病例进行讨论，记录完善。监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏实验结果对感染病人合理用药，出现医院感染病例，要及时督促主管医生填报登记卡，在24小时内上报医院感控科，完成院感控科下达的各项任务。
康中秀：负责急救设备相关管理，如周查、设备运行保养；科室人员设备操作月考核。
四、科室质量控制目标：
急诊科质量控制目标：
五、实施细则。
一)科室质量、安全小组总体活动安排。
1、活动时间，每月固定进行一次质量、安全小组活动。时间为下月第一周周四下午。同时根据科室具体运**况可临时召开。以适应急诊特点，及时解决科室各项管理工作遇到的问题。
2、针对科室日常运行存在的质量安全问题进行研究分析整改，可选择个突出问题作为主题。充分应用pdca等质量工具控续整改。对于专项质量安全管理活动进行分析，对存在问题制定持续改进。
3、地点：急诊医办；人员：全体质量、安全活动小组成员。
4、每次活动前，要提前一周安排主题并通知小组成员积极准备。
二)、科室质量安全集中自查。
1、时间： 科室质控会议前一天(定为急诊科绩效考核日或质量检查日)
2、参加自查人员：全体质控小组成员。
3、检查内容：含院感、病历质控、处方点评、设备检查、各项登记、预检分诊等内容。
4、检查结果运用。
a将检查结果进行汇总分析，全科通报。
b做为科室质量、安全持续改讲的重要依掘。
c做为科室绩效考核分配的重要依据。
三)科室质量、安全日常专项管理。
1.病案管理（含院前急救病历、留观病历）
1）每周进行一次病案专项检查，包括门诊病历、院前急救病历、留观病历、住院病历。同时利用科室大查房前对住院病历、运行病历进行抽查。对留观病历、院前急救病历采取每日监管，由王开万负责落实。
2）检查方法每次随机抽查留观病历3份、住院病历3份。保证每位医师有一份病历。
3）每月对所有留观病人及超72小时病人进行统计，明确超时比率，做好长效监控；对超72小时的病历进行原因分析。并提出改进措施，以持续改进。
3）每月在科室质量、安全小组活动会议上对存在的问题汇总归纳，分析原因，提出改进措施，每季度利用质量工具对存在的问题持续整改。对查出问题落实处罚。病厉中涉及的合理用药问题不在此列。
2.合理用药(包括抗生素)管理。
1）每月第二周周三进行一次门诊处方合理用药专项检查（王开万负责）。
2）检查方法为每次随机抽查每位医师1-2份病历进行点评，并有点评记录。
3）地点在医生办公室，参加人员为全体医生。
4）每月在科室质量、安全小组活动会议上对存在的问题汇总归纳，分析原因，提出改进措施。
5）抗生素管理纳入本活动并讨论。
6）按合理用药相关处罚规定落实处罚。
3.危急值管理（由史胜龙负责）
1）建立危急值管理专项登记本，做好登记，及时处理，严格交**。
2）每天利用晨**对危急值登记本进行检查，发现问题及时改正，每月对危急值进行一次追踪法检查(科室质量安全自查日)，对存在问题进行分析、总结、并提出改进意见。每月将检查结果全科通报，并落实处罚。
4.院感管理。
1）每月全科医护组织一次院感知识培训(由院感医师廖良钰及院感**张越男负责)并有记录。
2）对院感环节进行日常监测并有记录(彭莉、张越男负责)，每月院感小组对科室院感各个环节进行一次专项检查并有记录。
3）每季度对检查的问题汇总、分析，并有改进措施、效果评价。
5.业务学习及三基三严管理（张文兵负责）
1）每月进行一次业务学习及三基三严培训(具体内容见安排表)，尽量采用幻灯授课，科内人员轮流授课。有讲课课件及培训记录。由张文兵负责监管。
2）每月进行一次培训后考核。
6、疑难、危重、死亡讨论记录（史胜龙负责）
1）讨论范围包括门诊病人、留观病人和住院病人。
2）疑难、危重病人讨论按医院制度及核心制度要求执行，死亡病例必须全部讨论。按照制度要求进行并做好记录。
7、医疗安全不良事件管理（李康负责）
1）建立医疗安全不良事件专项记录本。
2）做好登记，并有分析及改进措施。
3）每月在科室质量、安全小组活动会议上对存在的问题汇总归纳，分析原因，提出改进措施。
8.出院病人随访管理。
1）出院随访100%
2）专人管理（刘健医师）出院随访登记本，及时提醒和督促主管医师进行随访。
9.急救药品管理（仇小花负责）
1）急救药品由护理专门管理。
2）每季度对急救药品管理存在问题进行进行分析总结，持续改进。
10.急救设备（康中秀负责）
1）急救设备由护理专门管理。
2）每班交接，通电检查。设备故障及时报修，并有替代设备。每季度对急救药品管理存在问题进行分析总结，持续改进。
11.交**本（张文兵负责）
1）交**本纳入日常监管，王开万每天晨**都要对交**本进行检查，发现问题及时纠正。
2）对反复出问题的同志落实处罚。
12.预检分诊（王开万负责）
1）每周五对预检分诊本进行检查，汇总，并对存在问题及时反馈。
2）每月对存在的问题汇总归纳，分析原因，提出改进措施。
13.急诊八大病种质控（王开万负责）
1）建立急诊八大病种登记本，及时登记。
2）对照各病种时限要求，对每例病例做好质控，每月进行汇总。对存在问题及时汇总分析，提出改善建议并落实。
14.会诊管理（张文兵负责）
（1）建立会诊登记本，监管每位医生做好登记，及时检查发现问题。
（2）监管会诊医师资质、是否符合会诊时限要求。每月检查一次。并在每月质控会议上进行通报。
15.新业务、新技术管理（刘建负责）
每半年对科室新技术、新业务进行总结分析，找出并解决影响开展的因素，以利于新技术、新业务能顺利开展。
16.实习、进修转科医师管理（王开万负责）
1)带教老师对出科进行理论考核1次（出科理论考试），可以半年集中一次。
2)必须掌握心肺复苏、电除颤技术（出科操作考核），也可以半年集中一次。
17、三无人员管理（王开万负责）
1）建立三无人员专项登记本。
2）每个三无人员走急诊绿色通道。
3）每半年对三无人员救治情况进行分析，并对不足之处有改进措施及总结。
18、抢救记录本（包括重点病种抢救记录）（刘建负责）
1）纳入月自查、统计、监控。
2）每月对存在问题汇总分析，提出改进措施。
3）根据存在问题进行pdca持续改进。
19.医院层面反馈问题总结及专项质控（王开万负责）
1)每月底对质控部、医教部、门诊部等职能部门反馈的科室存在的问题归纳、总结，分析原因，提出改进措施。
2)每季度对改进情况进行效果评价，对仍存在问题持续改进。
五、检查与考核。
1.月通报、考核。
每月要对科室医疗质量、安全管理内容进行进行检查评估，对存在的问题进行全科通报。并与月绩效挂钩。
2.年通报、考核。
对全年科室医疗质量、安全情况全面分析总结，好的方面予以表扬并继续坚持，不足之处提出改进措施，并落实奖惩。
六、分析评价、改进措施。
科室针对每个专项内容利用质量工具定期进行分析、评价。制定切实有效的整改方案，并对整改情况进行追踪检查，建立医疗质量、安全持续改进的长效机制。
七、奖惩办法。
1.每月科室根据检查情况，按照科室绩效考核标准及绩效分配方案进行每位医生的绩效分配。
2.急诊科年终评优单项否决指标。
年终评优包括医院和科室年终评优，凡有以下单项否决指标者，年终不得参与医院的优秀医生、先进工作者、文明职工、优秀工会会员以及年度科室优秀医师的评选，医师年度鉴定表也不得是优秀。
1）发生医疗事故者。
2）全年有2次以上投诉者。
3）有丙级病历者。
2023年急诊科护理质控计划
一 建立与完善护理质量管理组织机构 1建立由 长为组长的一级质控小组，落实组织分工，分成两个小组，检查项目包括区域管理 管理 环境管理 药品物品管理 专科管理 导管管理 病情掌握及处理，技术操作，安全管理，消毒隔离，急救物品药品管理等六个项目。每组负责检查3个项目，每半个月进行本科护理质量检查一次。...
2023年急诊科护理质控工作计划
以进一步深化 优质护理服务示范工程活动 及 三好一满意 活动，推进优质护理服务，加强护理队伍的建设 严抓基础质量 强化制度落实，紧紧围绕医院及护理处工作方针和政策，急诊科制定2016年度护理质控目标计划如下 目标 基础护理 一级护理护理合格率大于90 危重病人护理合格率达100 护理工作及服务满意率...
2023年急诊科护理质控工作计划
以进一步深化 优质护理服务示范工程活动 及 三好一满意 活动，推进优质护理服务，加强护理队伍的建设 严抓基础质量 强化制度落实，紧紧围绕医院及护理处工作方针和政策，急诊科制定2016年度护理质控目标计划如下 目标 基础护理 一级护理护理合格率大于90 危重病人护理合格率达100 护理工作及服务满意率...