病案，古称“诊籍”、“脉案”和“医案”，近又发展成“病历”，是医生诊治疾病经过的实录。它要求把病人的详细病情，既往病史和家属病史，以及诊断**过程，病的结果等都一一如实记录下来。它不仅是复诊和转诊或病案讨论的资料，也是疾病统计和临床研究的重要资料。
另外，在发生法律纠纷时，还能作为原始记录，为法律提供重要依据。
一、内容。病案的主要内容，应以四诊、辨证、立法、处方等为重点。
1、四诊：应如实记录四诊资料，按辨证的要求分清主次，有系统，有重点，扼要地填写，避免主次不分或有重复，遗漏。
2、辩证：必须把四诊的记述，加以综合研究，找出**，病机、脏腑经络、阴阳虚实……及其可能的变化等等，从而阐述疾病的病理本质，务求明确、中肯、详尽，避免粗略草率，或理论空泛而与实际脱节。
3、立法：是根据辩证而来，根据辨证提出**法则。立法必须与辨证紧紧相扣。
如患者为痢疾病，属虚寒痢，则立法应是温中散寒，健脾化湿。若除了主病，还有兼症，更应按辨证的标本先后缓急而立法。务使立法与辨证，丝丝入扣而不相矛盾，或有所遗漏。
4、处方：应根据立法而定处方，处方包括各种**方法，如药物、针灸、按摩等。既可用成方加减，也可以自己化栽、制定新方。不论古方、今方，必须在辩证立法的指导下，精确的处方用药。
除以上四个主要方面外，患者的一般情况，辅助检查，医嘱，医生鉴名，日期及其他有关情况，都应详细准确地记录。
二、要求。1。书写病案必须严肃认真，实事求是、准确、及时，住院病案要求在入院的24小时内完成，门诊病案要求当时完成。
2。症状描写要详细，一般要求使用中医名词术语，体现整体观念和辨证论治的理论。
3。病案内容要求完整，精炼，重点突出，条理清晰。注意前后病情演变的连贯性和系统性。
4。文字要通顺、简洁，不能涂改，剪贴、挖补。书写一律用钢笔。
5。最后要签全名，以示负责。
三、中医病案的书写格式。
住院病案格式：
住院号。姓名性别。
年龄婚否。民族籍贯。
职业工作单位。
家庭住址入院日期。
病史陈述者病史采集时间。
发病节气家属姓名。
**号码。1）问诊。
主诉：简炼，提纲式地记录病人自觉最痛苦的一个或几个主要证候及其部位、性质、特点、时间等。
现病史：较详细地记述发病时间、诱因、主要证候、伴随证候、**经过及主要实验室检查结果，还要围绕主症，按“十问”了解一般情况。
既往史：了解过去的健康和患病情况。
个人史：个人的嗜好、性情、喜恶及居住条件、劳动卫生、预防注射等。妇女还应询问月经、婚育情况。
家族史：了解病者家属成员的健康情况及已故成员的死亡原因。
2）望诊：全身：
神：神志是否清醒，精神如何。
色：指气色。面色是否正常，有无病色。如青、赤、黄、白、黑，或鲜明、暗晦、枯涩等。
形态：指形体动态，高矮、胖瘦、强弱、胸廓的宽厚与狭窄，**的润泽与枯燥，注意有无天柱骨倒，肌肤甲错，龟背、鸡胸，震颤，瘫痪，浮肿以及头面部，四肢，行走坐卧等是否正常。
分部：舌象：应详细描述。
描述头面、毛发、目、鼻、耳、唇口、齿、龈、咽喉、颈、胸、腹背、**、手（足）指（趾）甲等总部位的情况，小儿还应检查食指络脉。
排泄物：大便的颜色、量、形；小便的色、量；呕吐物的内容、色、量；痰涎的形、色、量。
3）闻诊。听：听声音，包括语言、呼吸、咳嗽、呕吐、腹声、儿啼声、嗳气、呃逆、哮声、呻吟等。
嗅：注意病人的口、鼻、身体有无异常气味以及了解大便，小便，经带的气味。
4）切诊。切脉：详细记述脉象，如左右，寸、关、尺，或浮、中、沉脉，有差别时必须记录清楚。
按诊。头面部、**、四肢、胸、腹、腰、背的温度、湿度；有无触痛拒按；腹部有无积聚痞块；颈、腋、腹股沟处是否有瘰疠，瘿瘤、肿物等；耳穴、体穴之压痛，虚里跳动，水肿压痕等。
5）专科应有的检查，如外科，五官科等检查。
6）四诊摘要。
7）辨证分析。
8）诊断：中医病名（证型）
西医病名。9）**计划。
治则。方药及其它**方法如针灸、按摩，其它外治法。调护。按：
中医诊断学》学习笔记上传完毕。《中医诊断学》是一门非常深奥的学科，我此次上传的笔记，只是初步了解中医诊断学的基本内容，要说领会其主要含义，还差的很远。对这一点，也许大家在看的时候，就能感觉到。
通过初步学习中医诊断，我越来越对中医感到敬佩，中医真是博大精深，非下苦功夫，无法入其门呀。为此，我将继续学习中药学和方剂学，拟通过全面了解中医的理论体系和实践经验，再回头来认真学习研究。希望有心人能与我一道共同学习，并对我的学习提出宝贵的意见。
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