消化性溃疡诊疗指南

内科消化性溃疡。

概述】消化性溃疡(peptic ulcer)系指主要发生在胃及十二指肠的慢性溃疡，亦可发生在与酸性胃液相接触的其他部位，包括食管、胃肠吻合术后的吻合口及其附近肠襻，以及梅克尔(meckel )憩室。由于溃疡的病损超过黏膜肌层，故不同于糜烂。消化性溃疡的得名在于其发生与胃酸、胃蛋白酶有关。

消化性溃疡的发生是由于胃黏膜的损害因素(幽门螺杆菌、胃酸及非街体抗炎药等)大于防御因素(胃黏膜屏障、黏液、黏膜血流、细胞更新及前列腺素等)所致。

临床表现】1.消化性溃疡的典型症状。

1)疼痛部位：十二指肠溃疡在上腹部或偏右，胃溃疡在上腹部偏左。

2)疼痛性质及时间：空腹痛、灼痛、胀痛、隐痛。十二指肠溃疡有空腹痛、半夜痛，进食可以缓解。胃溃疡饭后半小时后痛，至下餐前缓解。

3)患病的周期性和疼痛的节律性：每年春秋季节变化时发病。

4)诱因：饮食不当或精神紧张等。

2.其他症状：可以伴有反酸、烧心、嗳气等消化不良症状。

3.体征。1)上腹部压痛：十二指肠溃疡压痛偏右上腹；胃溃疡偏左上腹。

2)其他体征取决于溃疡并发症，幽门梗阻时可见胃型及胃蠕动波，溃疡穿孔时有局限性或弥漫性腹膜炎的体征。

4.特殊类型的溃疡：包括胃及十二指肠复合溃疡、幽门管溃疡、球后溃疡、老年性溃疡及胃泌素瘤。

特殊类型的溃疡不具备典型溃疡的疼痛特点，往往缺乏疼痛的节律性。胃泌素瘤患者多有顽固性症状和多发性难治性溃疡，手术后近期多**，有的伴有水泻或脂肪泻。

诊断要点】1.临床表现：消化性溃疡往往具有典型的临床症状，但要注意特殊类型溃疡症状往往不典型。还有极少数患者无症状，甚至以消化性溃疡的并发症如穿孔、上消化道出血为首发症状。

2.体征：消化性溃疡除在相应部位有压痛之外，无其他对诊断有意义的体征。但要注意，如患者出现胃型及胃蠕动波揭示有幽门梗阻；如患者出现局限性或弥漫性腹膜炎体征，则提示溃疡穿孔。

3.胃镜检查：胃镜可对消化性溃疡进行最直接的检查，而且还可以取活体组织作病理和幽门螺杆菌检查。

内镜诊断应包括溃疡的部位、大小、数目以及溃疡的分期：活动期(a1 a2)、愈合期(h1 h2)、瘢痕期cs1 s2)。对胃溃疡应常规取活体组织作病理检查。

4. x线钡餐检查：气钡双重对比可以显示x线的直接征象(具有诊断意义的完影)和间接征象(对诊断有参考价值的局部痉挛、激惹及十二指肠球部变形)。

5.幽门螺杆菌检查：通过胃镜可以取胃窦黏膜作快速尿素酶试验、组织学检查或者作hp培养。

**方案及原则】

1．一般**。

1)消除**：**hp,禁用或慎用对胃黏膜有损伤的药物。

2)注意饮食卫生。

2．药物**。

1)对症**：如腹胀可用促动力药如吗丁琳；腹痛可以用抗胆碱能药如颠茄、山莨若碱等药物。

2)降低胃内酸度的药物：按作用途径主要有两大类。中和胃酸的药物，如氢氧化铝、氧化镁、复方胃舒平、乐得胃等。抑制胃酸分泌的药物，主要指h2受体阻滞剂及质子泵抑制剂。

dh2受体阻滞剂：西咪替丁800mg每晚-次；雷尼替丁150mg每日二次；法莫替丁20mg每日二次。

质子泵抑制剂(ppis)奥美拉唑20mg每日-次；兰索拉唑30mg每日-次；潘托拉唑40mg每日-次。

通常十二指肠溃疡**2-4周，胃溃疡**4-6周。(3)胃黏膜保护药。

硫糖铝1. 0g每日三次或每日四次(餐前1h及睡前)。

胶体次枸椽酸秘120mg每日四次，三餐前半小时及睡前。

4)**hp的药物：**hp可以减少或预防消化性溃疡的**，常用药物有：阿莫西林、甲硝唑、替硝唑、克拉霉素、四环素及呋喃唑酮等；胶体秘剂既是胃钻膜保护药，也是有效的杀灭hp药物ppis和h2 ras虽然是抑制胃酸分泌的药物，但与抗生素合用能提高hp**率。

关于具体用法及**方案详见“幽门螺杆菌感染”-章。