附件2缺血性中风（脑梗死）中医诊疗方案。
临床疗效总结分析报告。
北京中医药大学东直门医院脑病科。
一、基本情况。
缺血性中风（脑梗死）是国家中医药管理局确定的第一批优势病种之一，从2023年5月到2023年10月，北京中医药大学东直门医院脑病科开展了中医临床路径的实施工作。期间接受临床路径管理的住院患者共有82例，完成81例，平均住院日17.2天。
应用的主要**方法有：口服中药汤剂、口服中成药、静脉滴注中药注射液、针灸、推拿、中药薰洗、药浴、刮痧、拔罐以及**训练等。
二、诊疗方案应用情况分析。
一）主要**方法应用情况。
完成临床路径的81例病例中，采用的主要**方法应用情况如下：中药饮片使用率93.3%，中成药（包括中药注射液）使用率100%，特色**使用率96.7%，辨证施治率100%。
其中，采纳的关键中医**方法情况如下：辨证选择口服中药汤剂76例（93.8%），辨证选择口服中成药22例（27.
1.%）静脉滴注中药注射液76例（93.8%），针灸**65例（80.
3%），推拿**41例（50.6%），中药熏洗**23例（28.4%），****81例（100%），内科基础**79例（97.
5%），其他**46例（56.8%）。
二）应用情况分析。
按照应用比例将依从性分为三个层次：好（>75%），中等（25%—75%）和差（<75%），采纳的关键中医**方法的依从性均为好或中等。具体而言，依从性好的**方法包括：
口服中药汤剂、静脉滴注中药注射液、针灸、**训练和内科基础**等；依从性中等的**方法有：口服中成药、推拿、中药熏洗和其他**。
依从性好的**方法，分析其原因，具有以下特点：1.**方法的疗效有循证医学证据，被纳入到正规教材以及正式发布的指南中，因此临床医生的依从性好，如活血化瘀法**缺血性中风的疗效比较肯定，应用较好；2.
**方法能广泛被患者乃至民众所认可，因此患者及其家属的依从性好，如****逐渐被患者广泛接受，无论是急性期还是恢复期均得到很好的实施；3.国家相关政策如医保政策的支持，为**方法的实施提供了保障。
分析依从性中等的**方法的原因，主要有以下三个方面：1.某些**方法有其临床应用的适应症和禁忌症，并非所有的患者均可应用，只有部分符合条件的患者才能够采纳，因此应用比例较低，如中药熏洗方法，适用于中风后手足肿胀、肢体痉挛、疼痛的患者；2.
某些**虽然体现了中医药**的特色，但尚未经过大样本临床研究证实其疗效，从而限制了其临床使用，如其他**中的一些特色**，未被广泛接受；3.国家医保政策限制了某些**方法的临床实施，如推拿**在医保规定的适应症中不包括脑梗死。
三、疗效评价与分析。
一）总体效果评价。
完成临床路径的81例患者中，症状改善80例（98.8%），体征改善80例（98.8%），理化指标改善74例（91.
4%）；临床痊愈4例（4.9%），好转76例（95.1%）。
临床痊愈及好转占病例总数的100.0%。
二）疗效评价。
1．评价标准。
1）对症状的评价。
包括对中风病主要症状神识昏蒙，半身不遂、感觉异常，言语蹇涩或不语，口舌歪斜的评价和次症头痛，眩晕，瞳神异常，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调的评价。
2）对神经功能缺损程度的评价。
采用美国国立卫生研究院卒中量表（nihss）对神经功能缺损程度进行评价。
3）对患者日常生活能力和预后的评价。
采用barthel指数评价日常生活能力，采用改良rankin量表评价病残程度。
4）对患者出现的并发症进行评价。
必要时可通过实验室检查和相关量表进行评价，如吞咽障碍可采用洼田饮水试验评价。
2．疗效分析。
采用以上评价标准和方法对**效果进行评价，主要疗效点为：以症状改善、神经功能缺损程度改善为近期主要评价指标；以患者日常生活能力和病残程度为预后评价指标；有并发症者进一步评价其改善程度。本**方案的疗效分析如下：
1）改善症状。
81例患者主症改善81例（100%）；次症改善70例（86.4%），未改善11例（13.6%）。
81例患者改善的主症中，肢体无力改善69例，感觉异常改善56例，言语蹇涩或不语改善65例，口舌歪斜改善64例，11例中脏腑患者神志全部转清。
81例患者改善的次症中，头痛改善26例，眩晕改善18例，瞳神异常改善12例，饮水发呛改善37例，目偏不瞬改善8例，共济失调改善14例。
案例1：王某，男，56岁。主因“昏迷、右侧肢体活动不能10小时”入院。
既往高血压病史，形体较胖。突发右侧肢体活动不能，继之出现昏迷，言语不能，烦躁，气粗口臭，喉间痰声辘辘，大便3日未行，口唇红而干，舌红绛，苔黄厚腻，脉弦滑有力，查：t 37.
1℃，bp180/120mmhg，神昏，双瞳孔等大等圆，右侧鼻唇沟变浅，右侧肢体肌力0级，肌张力略高，腱反射尚适中，右巴宾斯基征阳性。行头颅ct：未见出血灶。
入院诊断：中医诊断：中风（痰热闭窍），西医诊断：
1.脑梗死急性期，2.高血压病。
进入路径后立即给予鼻饲安宫牛黄丸，口服星蒌承气汤3剂后大便日行3次，神志转清，无烦躁，舌质淡红，舌苔薄白腻，脉滑，继续给予化痰通络汤口服，**1周后给予针灸及****，进入路径2周后右下肢肌力2级，能在床上平移。
案例2：（略）
案例3：（略）
病例基本信息表。
2）改善神经功能缺损程度。
应用nihss量表评价，意识水平好转11例，凝视好转8例，视野好转9例，面瘫好转56例，肢体运动障碍改善42例，共济失调改善12例，感觉障碍改善53例，语言障碍改善12例，构音障碍改善53例。
案例1：患者白某某，男，56岁，右利手，中专学历，主因“右侧肢体活动不利，语言不利2天”入院，损伤部位为左侧基底节区，急性起病，症状进行性加重，既往体健，无家族脑血管病病史。入院后进入本路径，评价语言学特点为非流畅失语，大约每分钟20～30个字，患者对疾病有较强的自省力，语言理解和表达均受损，理解明显好于表达，复述和书写不能，有错语、言语启动困难和持续现象，自发语少，有言语失用和探索行为，易疲劳有失语法现象出现。
根据诊疗方案采用中医特色语言****，以针刺和现代语言**训练为主，针刺**包括头针、舌针、耳针、体针，以醒脑开窍、化痰通络为治法，采用毫针刺法、刺血**与针刺的扬刺手法相结合，并根据语言学评价特点制定相应的现代语言**训练**方案。**14天后患者语言功能明显改善，流畅度明显改善，日常会话和自发语每分钟可达到60—70个字左右，错语、言语启动困难均有改善，言语失用、持续现象和探索行为消失，仍偶有失语现象发生。
案例2：（略）
案例3：（略）
病例基本信息表。
3）提高日常生活能力，改善预后。
应用barthel指数量表评价，大便失禁改善16例，小便失禁改善23例，修饰独立性方面改善66例，用厕自理性方面改善34例，吃饭自理性方面改善68例，转移自理性方面改善45例，活动独立性方面改善36例，穿衣自理性方面改善57例，上楼梯独立性方面改善33例，洗澡自理性方面改善12例。
应用改良rankin量表评价病残程度，入路径7天平均为2.64分，出路径时平均为2.15分，60％患者残疾程度评分减少1分以上，降低了病残率。
案例1：患者张某某，男，42岁，主因“右侧肢体活动不能4月入院”。既往糖尿病、房颤病史，本次急性起病，发病即达高峰，主要表现为右侧肢体活动不能，昏迷，凝视麻痹，在外院经**后神志转清，转院到**专科医院**训练，**3月后患者偏瘫症状仍无变化，遂来本院求诊。
入院时患者右侧肢体肌力0级，肌张力低，语声低微，二便失禁，困倦乏力，动则汗出，舌质淡暗，苔薄白腻，脉结代，患者卧床，各项日常生活如吃饭、用厕、洗漱等均不能自理。中医辨证属气虚血瘀证，进入路径后根据诊疗方案口服益气活血方药，静脉滴注生脉注射液，针灸**采用针刺与电针，施补法为主，**14天后患者右侧肢体肌力1级，肌张力适中，语声有力，乏力及出汗症状均明显好转，能坐在床上独立吃饭、洗漱，在此基础上加入**训练，入路径28天后患者右侧肢体活动不利明显改善，肌力达到3级，能在床上与轮椅间转移，无二便失禁，好转出院。
案例2：（略）
案例3：（略）
病例基本信息表。
4）减轻并发症的发生和严重程度。
81例患者中，仅有2例（2．5％）患者患有肺炎，明显低于发生的平均水平（5.6%），经**后全部痊愈。
采用洼田饮水试验评分作为评价工具，吞咽障碍患者经过本诊疗方案**后，**前后差值平均值为2.05，而经单纯吞咽功能**训练的患者**前后差值平均值为1.50，说明本诊疗方案使患者吞咽障碍的症状改善明显。
案例1：患者葛某，女，69岁。既往高血压、糖尿病病史，2年前曾有脑梗死病史，遗留口角左歪，此次主因“左侧肢体活动不利、吞咽困难2月”入院。
进入路径后采用洼田饮水试验进行吞咽功能评价，评分为5级（差），采用针灸配合吞咽功能**训练进行**。针刺取穴：风池、风府、百劳、廉泉、夹廉泉、金津、玉液、合谷、太冲、通里等，患者先取坐位，针刺风府、百劳，待得气后施予平补平泻法30秒后起针，然后令患者仰卧，取1.
5寸毫针分别对金津、玉液两穴进行放血，以上操作完毕后，最后针刺风池、通里、合谷、太冲、廉泉、夹廉泉，风池、通里施予平补平泻法，合谷、太冲施予提插或捻转泻法，留针30分钟。每日1次，10天为1个疗程，共进行了2个疗程**，患者吞咽障碍症状明显好转，采用洼田饮水试验进行吞咽功能评价，评分为2级（良）。
案例2：（略）
案例3：（略）
病例基本信息表。
三、中医药的作用分析。
一）脑梗死临床**难点分析。
西医对脑梗死的干预多根据不同**、发病机制、临床类型和发病时间等确定**方案，有循证医学证据的干预措施主要包括溶栓、抗血小板和****，但仍然未能完全解决脑梗死高发病率、高死亡率、高致残率和高**率的问题。急性期病死率达5%～15%，死亡原因多数由于脑部病变本身和较为严重的并发症。存活的患者中，70%左右残留较严重的后遗症，对部分并发症缺乏行之有效的**方法，如中风后偏瘫痉挛状态、吞咽障碍、语言障碍等。
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