优势病种中医诊疗方案临床疗效总结分析报告

白疕（寻常型银屑病）中医诊疗方案。

临床疗效总结分析报告。

新泰市中医院**科。

一、基本情况。

白疕（寻常型银屑病）是国家中医药管理局确定的第一批优势病种之一，从2023年5月到2023年11月，新泰市中医院**科开展了中医临床路径的实施工作。期间接受临床路径管理的住院患者共有15例，完成13例，平均住院日17.2天。

应用的主要**方法有：口服中药汤剂、口服中成药、静脉滴注中药注射液、中药薰洗、药浴、紫外光照射、中药湿敷、中药涂药等。

二、诊疗方案应用情况分析。

一）主要**方法应用情况。

完成临床路径的13例病例中，采用的主要**方法应用情况如下：中药饮片使用率100%，中成药（包括中药注射液）使用率100%，特色**使用率92.3%，辨证施治率100%。

其中，采纳的关键中医**方法情况如下：辨证选择口服中药汤剂13例（100%），辨证选择口服中成药6例（46.2%），静脉滴注中药注射液100例（100%），中药熏洗**12例（92.

3%），紫外光照射13例（100%）。

二）应用情况分析。

按照应用比例将依从性分为三个层次：好（>75%），中等（25%—75%）和差（<75%），采纳的关键中医**方法的依从性均为好或中等。具体而言，依从性好的**方法包括：

口服中药汤剂、静脉滴注中药注射液、紫外光照射等；依从性中等的**方法有：中药熏洗、口服中成药、推拿、和其他**。

依从性好的**方法，分析其原因，具有以下特点：1.**方法的疗效有循证医学证据，被纳入到正规教材以及正式发布的指南中，因此临床医生的依从性好，如清热凉血法**白疕的疗效比较肯定，应用较好；2.

**方法能广泛被患者乃至民众所认可，因此患者及其家属的依从性好，如****逐渐被患者广泛接受，无论是急性期还是缓解期均得到很好的实施；3.国家相关政策如医保政策的支持，为**方法的实施提供了保障。

分析依从性中等的**方法的原因，主要有以下三个方面：1.某些**方法有其临床应用的适应症和禁忌症，并非所有的患者均可应用，只有部分符合条件的患者才能够采纳，因此应用比例较低，如中药熏洗方法，适用于白疕静止期和缓解期，鳞屑较厚的患者；2.

某些**虽然体现了中医药**的特色，但尚未经过大样本临床研究证实其疗效，从而限制了其临床使用，如其他**中的一些特色**，未被广泛接受；3.国家医保政策限制了某些**方法的临床实施，如推拿**在医保规定的适应症中不包括白疕。

三、疗效评价与分析。

一）总体效果评价。

完成临床路径的13例患者中，症状改善12例（92.3%），体征改善12例（92.3%），好转12例（92.3%）。临床痊愈及好转占病例总数的92.3%。

二）疗效评价。

1．评价标准。

1)以皮损严重程度在**前后的积分变化来判断疗效，分4级判定。

计算公式：(尼莫地平法)为：疗效指数(n)=[**前积分一**后积分)/疗前积分]×100％

临床痊愈：皮损基本消退，临床症状消失，n≥95％。

显效：皮损大部分消退，临床症状明显减轻，95％>n≥70％。

有效：皮损部分消退，临床症状有所改善，70％>n≥50%。

无效：皮损消退不明显，临床症状未减轻或反而恶化，n<50％。

2)以皮损症候评分在**前后的积分变化来判断疗效，分4级判定。

计算公式：(尼莫地平法)为：疗效指数(n)=[**前积分一**后积分)/**前积分]×100％。

临床痊愈：皮损全部消退，临床症状消失，证候积分减少95％。

显效：皮损大部分消退，临床症状明显减轻，95％>证候积分减少≥70%。

有效：皮损部分消退，临床症状有所改善，70％>证候积分减少≥50％。

无效：皮损消退不明显，临床症状未减轻或反而恶化，证候积分减少不足50％。

2、评价方法。

1）皮损严重程度评分—pasi评分(表1)

表1：pasi评分表。

pasi评分=头部面积分×头部严重程度分(d+i+e)×0.1

上肢面积分×上肢严重程度分(d+i+e)×0.2

躯干面积分×躯干严重程度分(d+i+e)×0.3

下肢面积分×下肢严重程度分(d+i+e)×0.4

2、中医证候的改善，采用中医主要临床症状评估量表(表2)评价参照《中药新药临床研究指导原则》(中国医药科技出版社，2023年)制定。

表2.主要临床症状评估量表。

3．疗效分析。

采用以上评价标准和方法对**效果进行评价，主要疗效点为：以症状改善、皮损变薄，红斑颜色变淡为近期主要评价指标。本**方案的疗效分析如下：

13例患者中皮损消退≥70%的11例（84.6%）；70%≥皮损消退≥50%的2例（15.4%），未改善0例。总体有效率100%。

案例1：于某，男，48岁。主因“全身红斑脱屑反**作30年，加重1月余”入院。

患者于30年前无明显诱因出现红斑、丘疹、脱屑，后累及四肢、躯干，曾在多家医院诊断为“银屑病”给于**，病情缓解，患者自述本病冬重夏轻，1月前因过敏导致本次病情加重，皮疹泛发于全身，前胸、后背起黄豆大丘疹，上覆银白色鳞屑，刮去鳞屑有薄膜现象及点状出血，双小腿及双手呈片状脱屑，无明显瘙痒。既往身体健康，否认高血压、糖尿病病史。皮科情况：

前胸、后背起黄豆大丘疹，上覆银白色鳞屑，刮去鳞屑有薄膜现象及点状出血，双小腿皮损呈斑块状，中度浸润，上覆糠白色鳞屑，双手呈片状脱屑，无明显瘙痒，指、趾甲正常。舌质红，苔黄腻，脉滑数。中医诊断：

白疕(血热证)西医诊断：寻常型银屑病进入路径后立即复方甘草酸苷静滴，中药熏洗，紫外光照射，中药湿敷，给以犀角地黄汤口服，**17天后皮损消退80%以上，仅有双胫前小块皮损。

案例2：（略）

案例3：（略）

病例基本信息表。

三、中医药的作用分析。

一）白疕临床**难点分析。

银屑病是一种顽固且易**的**病。给病人带来极大的身心痛苦，临床医生颇感棘手。多年对本病进行了大量研究，人力物力都投入不少，但仍有诸多问题没有突破。

难点之一：**方面。

银屑病的**尚未清楚，目前认为，银屑病是遗传因素与环境因素等多种因素相互作用的多基因遗传病，通过免疫介导的共同路径最后引起角质形成细胞发生增殖。但迄今为止，对于其发病机制尚无定论。

难点之二：**方面。

银屑病的**进展是我们极为关注的问题。目前西医**用药为抗肿瘤药物、免疫抑制剂、皮质类固醇激素、抗生素类、维生素类药物等。部分药物疗效好，但存在极大毒***而临床无法推广用之。

中医**本病辨病与辨证结合，分型与分期兼顾，临床确有一批疗效甚好的验方、复方，但疗效缓慢，疗程长，且缓解病情者多。总之，本病的**缺乏特效药，没有**手段。

难点之三：**问题。

银屑病不是不治之症，不是没有**的可能性，我们所采用的**方案能很快能够达到临床**，但目前还没有一种**方法能够预防银屑病的**。这是本病难点中的难点。

基于以上的问题，我们今后研究需要有一定的针对性：①进一步对本病的**病机深入研究，只有对本病的发病机制有清晰的认识，才有可能找到**上和预防**的突破。②走中西医结合的道路，扬长避短，取西药见效快的特点与中药疗效满意、安全无***等有机结合，研制一批安全特效的药物，同时对目前疗效肯定的中药验方、复方进行系统的实验研究，了解其作用机制。

③用现代医学模式的观点防治认识教育基础上，将生物、心理、社会三方面的因素有机结合，重视心理因素在本病的发病加重及**中的作用，医患合作，给患者更多关心和理解，解除思想顾虑，避免精神紧张，合理安排生活，注意饮食调节，工作量力而行。**上要采取针对性防范性措施，避免感染因素，避免用药不当、不慎而造成红皮病或脓疱型银屑病等的发生，合理恰当用药，力求简单有效，仔细观察病情，避免诱发因素。

实验研究发现，银屑病患者即使在临床**后，其实验室检查亦存在异常，如免疫方面仍存在表皮内免疫复合物沉积；**损害消退处的微循环虽有改善，但仍未恢复正常；电镜发现**病例个别棘细胞核仍较大，线粒体聚集仍存在，线粒体嵴模糊。所有这些都说明经过临床**的病例，表皮组织的显微结构仍保留着**前病变细胞的特点，表明表皮细胞尚未完全恢复正常，这可能是本病易**的重要原因之一。

二）中医药的作用分析。

从疗效分析中可以看出，本诊疗方案采用综合**方案进行辨证论治，减轻了患者**损害程度，改善了临床症状，减轻了患者的心理压力，从而提高了患者的生活质量。具体分析如下：

1．清热凉血消斑，迅速改善进行期的症状，防止皮损进一步蔓延。

中医药**有助于减轻病情进展速度，进入本路径的血热证患者经过中药清热解毒，凉血消斑的中药汤剂口服**，配合清热解毒消斑的中药湿敷，紫外光照射，5-7天阻止皮损扩散，无新发皮损。

2．活血化瘀，促进斑块消退。

在银屑病进入缓解期或是静止期，皮损基地已不是鲜红色，再用清热凉血解毒的中药**已基本无疗效，这时需加入活血化瘀或是破血逐瘀药物，改善**微循环，加快皮损消退，对于斑块型银屑病尤为明显。

五、方案外本专科中医技术方法应用情况。

自拟“康银胶囊“的临床应用情况。

患者长期寒凉中药，损伤脾胃，以致银屑病经久不愈，我科根据老中医经验，以凉血活血，健脾除湿为治则，创制协定方“康银胶囊”，能有效缩短静止期和缓解期的时间，延长**周期。

附协定方“康银胶囊”

共10付浓缩提纯后灌胶囊，共服用2个月。

2023年10月25日。

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