濮阳市油田总医院。
医疗质量管理考核办法。
为全面提高医疗服务质量，完成年度各项医疗工作任务，根据卫生部《**综合医院评审标准实施细则》及总医院《医疗质量管理方案》，制定本办法。
一、医疗质量考核目的。
建立科学规范的医疗质量管理考核体系，通过全程医疗质量、医疗安全管理及医疗质量考核，强化医务人员质量意识，充分调动医务人员工作积极性，落实各项医疗规章制度的执行，规范各级医务人员诊疗行为，保障医疗安全，持续改进医疗质量。
二、医疗质量监督考核体系。
医院设立**医疗质量监督考核体系及医务人员自我管理。一级质控由科室质量管理小组成员组成；二级质控由医院职能部门相关人员（医务部、护理部、全质办、感控办、门诊部及药剂科等）组成；**质控由业务副院长、职能部门负责人及有临床经验、责任心强的高级职称医、护、技人员组成；医务人员自我管理是由**（初、中、高职称）医师组成，履行岗位职责，逐级负责管理。
、一级质控组织。
负责科室医疗质量管理方案和业务发展计划的制订和实施，组织医务人员落实各项规章制度；负责对科室医疗质量与安全指标如住院重点疾病（手术）的总例数、死亡例数、两周及一个月内再住院、非预期手术例数、术后非计划重返再次手术例数、手术后并发症例数、单病种质量监测指标、合理用药监测指标等进行定期分析评价；监督检查科室医疗核心制度、诊疗技术操作规程的执**况，每月召开医疗质量分析会，对科室医疗工作存在的问题进行分析、评价及总结；负责执行医院医疗质量与安全管理和持续改进相关任务，制定改进措施和考核办法，将每月医疗质量检查情况和考核结果记入《科室质量管理手册》。
根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，负责本组收治患者的诊疗工作，确保医疗安全。
、二级质控组织。
负责对全院的医疗质量进行监督检查；定期检查、督导各级医务人员各项规章制度及诊疗技术操作规程执**况，对医疗工作进行分析、总结，对存在的医疗质量缺陷提出整改方案及具体措施；对重点病人、重点科室、重点员工、重点时段、重点环节进行重点监管，发现问题及时反馈到相关科室，督促整改，消除医疗隐患；严格按照卫生部《病历书写基本规范》，河南省《病历书写基本规范实施细则》及《**综合医院病历质量考评细则》进行运行病历和终末病历质控。
3、**质控组织。
负责全院临床、医技科室的医疗质量管理工作监督及协调工作；负责对医疗质量考核结果进行分析评价，提出改进意见，明确下一步医疗工作重点；负责定期组织医疗质量讲评会议，包括依法执业、病历点评、规章制度及操作规程执**况等内容。
4、医务人员自我管理。
在医疗活动中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质控的基本点。对各级医务人员的责任分述如下：
1、门诊医师。
(1)严格执行首诊医师负责制。
(2)询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。
(3)门诊病历书写完整、规范、准确。
(4)合理检查，申请单书写规范。
(5)具体用药在病历中记载。
(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。
(7)处方书写合格。
(8)第三次就诊诊断未明确者，接诊医师应：①建议专科就诊；②请上级医师会诊；③转院。
2、病房住院医师。
(1)病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。
(2)急、危、重病人应立即处理并向上级医师报告。
(3)按规定时间完成病历书写。
(4)病历书写完整、规范，不得缺项。
(5)24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、影像学和其它所需的专科检查。
(6)按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。
(7)对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
(8)按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前小结、特殊**、病人家属谈话和签字、出院记录等一切医疗活动均应有详细的记录）。
(9)对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
(10)诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防治医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。
(11)病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。
3、病房主治医师。
(1)及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。
(2)新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③**原则；④诊治中的注意事项。
(3)新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。
(4)及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。
(5)入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。
(6)待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。
(7)按科室规定正确分级使用抗生药物和专科用药。
(8)手术前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。
(9)术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。
(10)负责**患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。
4、病房主任(副主任)医师。
(1)组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。
(2)指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。
(3)对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。
(4)查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③**原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：
①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的**措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。
(5)疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务部申请院外会诊。
(6)指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。
(7)组织重要**前病例讨论，重要**要亲自参加。
(8)审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续**。
(9)审签主治医师审查的转科、出院病历。
三、医疗质量考核办法。
一）工作指标考核。
1、单项考核工作指标。
1）平均住院日：临床科室每缩短1天平均住院日，奖励当月医疗质量分值（折合后分值）1分，每增加1天扣罚当月医疗质量分值（折合后分值）1分。平均住院日考核所奖励（扣罚）的分值直接折合为绩效工资，其中奖励（扣罚）的50%直接与科室主任（正职）绩效工资挂钩，另外50%由科室制定考核办法，与医生绩效工资挂钩。
平均住院日考核每季度兑现一次。
2）出院工作量：完成当月计划出院工作量指标的科室，每增加1人次奖励当月医疗质量分值（折合后分值）0.1分；出院工作量低于去年同期的科室，每减少1人次扣罚当月医疗质量分值（折合后分值）0.
1分。完成当月计划出院工作量及平均住院日指标的科室，每增加1人次奖励当月医疗质量分值（折合后分值）0.2分。
2、工作效率及工作量指标考核。
1）门诊工作量：完成计划工作量指标的科室，每月奖励医疗质量分值2分；门诊工作量低于去年同期，每月扣罚医疗质量分值1分。
2）手术工作量：完成当月计划手术工作量指标的科室，每增加1人次奖励医疗质量分值0.2分；手术工作量低于去年同期的科室，每减少1人次扣罚医疗质量分值0.1分。
3）择期手术术前平均住院日：每缩短（增加）1天择期手术患者术前平均住院日，奖励（扣罚）当月医疗质量分值2分。
二）临床路径及按病种付费管理考核（奖励、扣罚分值不超过10分）
应用临床诊疗指南和临床路径指导临床诊疗工作，执行临床路径的过程中必须遵循相应医疗原则，特别是核心制度必须落实，使诊疗流程标准化。
1、临床路径管理考核。
根据总医院《临床路径管理实施方案》，在总院临床科室全面推行临床路径管理工作。临床科室逐步分批开展卫生部制定的临床路径病种。
1）临床科室新开展1种临床路径管理病种，奖励当月医疗质量考核分值3分；
2）规范完成1例临床路径或阶段性临床路径病例，奖励医疗质量考核分值0.5分；
3）未按规定进入或退出临床路径管理的病种，每例扣罚当月医疗质量考核分值0.5分；
4）执行临床路径过程中，发现违规用药、检查或延时**等随意更改临床路径等，每处扣罚医疗质量分值0.1分。
2、按病种付费管理考核。
按照河南省《新农合住院患者按病种付费工作实施方案》及总医院《新农合住院患者按病种付费试点工作实施方案》要求，在总院部分临床科室实施按病种付费管理工作，新农合住院患者第一诊断符合试点病种者一律纳入按病种付费管理。
1）开展新农合按病种付费的临床科室，规范完成1例按病种付费管理病例，奖励医疗质量考核分值0.5分。
2）新农合住院临床路径变异率不得超出20%，对第一诊断符合试点病种要求，没有纳入按病种付费管理，每例扣罚医疗质量分值0.5分。
三）规章制度及操作规程考核。
1、科室医疗质量管理考核。
为保障医疗质量管理持续改进，各科室医疗质量与安全管理小组认真按照考核要进行监督、检查，将科室质量管理考核结果及时上报，没按时上报考核表、医疗质量检查整改反馈单及医疗质量手册的科室，扣当月医疗质量分5分/项。
严格执行疑难危重病例、死亡病例及手术病例讨论制度，认真执行医生值班交**制度，提高医疗水平。医生交**记录或病例讨论记录每缺少一次各扣当月医疗质量分2分。
2、病案质量管理考核。
按照总医院《病案管理及考核办法》及《电子病历管理暂行办法》文件要求进行考核，考核标准按照《医疗质量检查考评细则》执行。参加医院组织的医疗质量检查科室，每天奖励当月医疗质量分值2分。
出院病案应在5天内归档，特殊病案归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案，未及时归档的病案每天扣罚科室当月医疗质量分值1分。
3、认真执行总医院《临床科室收治病人管理规定》，各级医师要严格掌握患者入院指征，对急危重症患者及诊断不清的患者，由首诊医师根据病情决定收治科室，发生推诿患者或拒收患者的科室，一经查实，扣除当月医疗质量分值3分。
4、认真执行病例讨论制度，凡积极参加医院组织的病例讨论科室，奖励当月医疗质量分值1分，未按规定时限参加病例讨论的科室，扣除当月医疗质量分值1分。
医疗质量考核办法
成立科室及个人 病案室 医务科与质控科 医院医疗质量责任组四级监控考核组织。1 住院医生个人要对自己所管病人的医疗质量负全责，做好相关检查，必需的 所有的记录与告知签字，自查自纠，把好医疗质量第一关。由科主任 责任主治医师 质控医师组成一级质量监控小组，对本科室医疗质量进行督查，发现问题及时纠正。2...
医疗质量考核办法
一 总则。医务人员在医疗活动中，因违反医疗卫生管理法律 行政法规 部门规章和诊疗护理规范 常规而发生的诊疗过失行为，造成的一切不良后果都属于医疗缺陷，医疗缺陷是医疗问题 缺点 差错和事故的总称，多发生在检诊 用药 手术 医疗质量考核办法。一 总则。医务人员在医疗活动中，因违反医疗卫生管理法律 行政法...
3 1 3医疗质量考核办法
赤峰市中蒙医院医疗质量考核办法。一 质量考核目的。为了加强医疗质量管理，保障医疗安全，提高医疗技术水平，改善服务态度，降低患者费用，推动医院发展特制订办法。二 考核分数计算方法。每个科室质量考核基础分是100分，以相应考核项目计算得分，再用全院平均分进行校准，按不同科室质量考核权重将各科室得分进行计...