考核日期：自年月日至年月日。
注：1、本表由人力资源部于考绩年度12月底以前，分送受考人的部门主管；
2、表“薪资等级”、“到职年月”、“任职日期”、“请假及旷职”、“奖惩”各栏由人力资源部填写，“担任工作”、“办理重要工作简述”两栏由受考人自行填写；
3、考列甲等以上人数不得超过各部门同等级受考人数1/5，但同等级人员有余额满三员时得加列一人；
4、各部门主管对于年终考绩，应依表列项目公正考核评分于考绩年度的次年1月10日前密送人力资源部查填第二项资料后，归送人事评议委员会核办。
部门月份日期。
批准审核拟文。
姓名总分年月日。
年月日。主管。
部门部科。部门月份日期。
初审复审核定。
申报日期年月日。
说明：本表呈厂长或部门经理参阅后转人事部存档。
填表日期： 年月日。
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