各科室质控考核细则2019版

医院感染预防与控制管理考核细则。

设计分值：100分（每月折合绩效分值：5分）

项目。权重。

考核内容。赋分标准。

得分考核办法。

科室感控小组5分工作情况。

落实《医院感染管理手册》内容，按使用说明书中要1.无质控管理记录或记录不详实扣1分；求逐项落实本科室医院感染预防与控制管理具体工2.记录不全或不及时扣2分；3.

培训率低于90%扣1作。积极参加医院组织的医院感染知识培训，相关知分；4.抽查回答不正确一次扣1分。

识知晓率达标并考核合格。

落实监测制度30分落实《医院感染监测规范》等规章制度和重点科室、1.医院感染病例漏报1例扣5分，迟报1例扣2分；和重点部位、重点部位的医院感染预防控制管理措施，避免医院感科室漏报率超过10%扣10分；2.环境卫生不合格一部门管理染暴发流行。

加强多重耐药菌管理，要求医务人员掌次扣5分；3.不执行防控措施一次扣5分；4.因防。

握多重耐药菌相关知识，并知晓防控措施并具体实施。控措施不利造成多重耐药菌暴发不得分。无菌操作。

消毒、隔离防护制度落实情况。

30分严格执行《无菌技术操作规程》和《消毒/灭菌制度》、

医务人员隔离技术规范》，做到不违规操作；规范使用一次性消毒药械，并确保合理、有效期内使用。落实医务人员职业暴露相关制度，发生职业暴露后及时报告；科室根据暴露危险程度配备相应的防护用品，医务人员能正确使用防护用品。

30分认真落实《手卫生规范》要求，具体落实医院手卫生。

1.违规操作一次扣5分；2.消毒药械过期使用一次扣10分；3.职业暴露防护措施和物品不全扣5分；4.医务人员不落实职业防护原则、不使用防护用品扣5分。

手卫生管理。

1.手卫生设施不全一次扣10分。

管理制度及标准操作规程。逐步提高手卫生依从性，2.洗手/手消毒用品使用量低于规定标准扣10分；3.

减少医院感染发生隐患。洗手/手消毒用品使用量符合快速手消毒剂超期使用一次扣30分（含涂改开启日要求：普通病房每床位日使用量＞8ml；icu、血液病期一次）。

房应＞20ml；提倡使用快速手消毒剂，有效期内使用。

医疗废物管理5分。

注明开启日期，开启后一个月内有效使用）。执行《医疗废物管理条例》和医院医疗废物管理制度，分类不清一次扣2分；生活垃圾中混有医疗废物一做到医疗废物分类明确，使用标准包装物与容器，标次扣2分；包装不规范一次扣3分。识明确，规范封口包装，交接登记内容完善、及时，登记资料齐全。

资料查看。现场提问。

监测信息系统查看现场考核。

现场查看。职业暴露上报情况统计。

查看现场。手卫生依从性调查。

查资料现场查看。