年医疗质控方案

竹溪县中医院。

2023年医疗质控方案。

这次会议，既是绩效考核落实会，也是2023年的医疗质控会。

2023年医务管理工作在院领导的正确领导下，大力支持下，各科室密切配合下，取得了一定的成绩：

一是健全了质控组织，组建了以科室副主任为骨干的院级质控组织；

二是质控到位，坚持每周五下午对全院的医疗质量进行全方面的检查，达到全覆盖，共组织检查活动达40余次，并及时召开医疗质量通报会，对我院的医疗质量有了积极的促进作用。

三是管理下沉，充分发挥了二级质控作用，坚持每月对各科室进行考核，坚持每月出一期质量通报，使科室管理工作逐步规范；

四是以病历质量为抓手，抓好环节质量和终末质量控制，全年共检查的病历300余份，发现问题病历100余份，对问题病历按照《病历质控标准》进行了评分，并进行了督导整改，使我院的甲级病历率逐步提高。

五是组织培训到位，组织全院医师参加院级培训三次，组织年轻医师进行病历书写并进行了点评工作。以科室为单位经常性的组织业务学习，讲座，年轻医师的三基水平得到了很大提高，今年考过执业医师达5人，执业助理医师达6人。

六是医疗安全得到保证，降低不良安全事件的发生，召开了医疗安全分析会及医疗纠纷的预防技巧培训会，医疗纠纷发生率比往年大幅度下降，今年共发生纠纷4起，医疗投诉11次，都得到了有效妥善的处置。

虽然取得了一定的成绩，但也存在了诸多不足，主要是制度落实不足，执行力不强，奖惩兑现不到位。

2023年的医务管理工作到底怎么进行；医疗质量如何保证；如何确保医疗安全；医院绩效考核办法怎么落实；省卫计委确定的重点问题专项整治怎么抓；我们医院的突出问题怎么整改；管理制度、执行力如何着陆。是这次会的主要议题：

我认为：开展如何工作，归根结底就是游戏规则，只有定好的游戏规则，操作起来才便于执行。【玩有玩的规则：

比如：打牌有打牌的规则：10元还是20元，上楼还是不上楼，查叫还是不查叫等等，这些规则都要提起讲好，操作起来就不会赖皮。

】【管理有管理的规则：如来自管理思维中，一个小聪明毁掉的前程的小故事：“有个女孩刚毕业就去了法国，开始了半工半读的留学生活，渐渐地，她发现当地的公共交通系统的售票处是自助的，也就是你想到那个地方，根据目的地自行买票，车站几乎是开放式的，不设检票口，也没有检票员，甚至连随机性的抽查都非常的少。

她发现了这个管理上的漏洞，或者说以他的思维方式看来是漏洞，凭着自己的才聪明劲，精确地估算了这样的一个概率：逃票而被查到的比例大约仅为万分之三。从此之后，她便经常逃票上车。

四年过去了，名牌大学的金字招牌和优秀的学业成绩让她充满了信心，开始频频的进入巴黎一些跨国公司的大门，推销自己。这些公司先是热情有加，然而数日后，却又婉言相拒，一次次失败，是她愤怒。最后一次，她冲进了某公司人力资源部经理办公室，要求经理对于不录用给一个合理的理由，然而，结局却是她始料不及。

因为查了她的信用记录，发现有三次乘公交车逃票被处罚的记录，给出的结论是，不尊重规则，且善于发现规则中的漏洞并恶意使用，不值得信任。”】第一个例子，就是要提前制定规则，大家在一起才会玩的开心，不会扯皮。今天我们在这说的就是制定规则的过程；第二个例子，就是要遵守规则，发现漏洞不要恶意使用。

在今后的医务管理中，就是要遵守规则，就不存在得罪人了。同时，更不要发现漏洞不要恶意使用。在以前的检查中，就有这样的现象发生，这个星期到我们科室检查了，下个星期就不会来检查，质量开始下滑，书写不及时。

为了堵住这个漏洞，今年的检查实行随意性和随机性，不定时。对于工作不配合的，也可以盯着某一个科室，直到消灭漏洞为止。上午我在办公室看电子病历，下午到科室抽查纸质病历，指着靶子打。

而且到那个科室没有规律。也就是说，既然到了某个科室，是带着问题去的，也必然会查到问题。当然，这个游戏规则也包括我们的执行者，如果不能严格执行，就会失去制定规则的意义。

今天，我们**的是我们医院在医务管理上的规则。2023年的医务管理工作：是以质量管理为主线，以《医院绩效考核办法》为蓝本，以重点问题专项整治为抓手，重点整治我院存在的突出问题。

重点是强化落实。强化执行力度。尊重游戏规则，尊重管理规则。

医院绩效考核办法》中，对于医疗质量考核给了8分值，如何运用好这8分值，是2023年医疗质量管理工作的重点，也是制度落实的关键点。对于医疗环节指标中的10分值，医务管理也占了很大的分值，如运行病历上交及时性，出院7日内未上交扣0.1分，一月内仍未上交扣1分，实际是扣1.

1分，占了很大的份额；抗生素使用达标率（住院病人不超过60%，门诊病人不超过20%），随机抽查10归档病历，（几率还是相当的高）每上升1%扣0.1分；工作纪律对于医务部分主要是各种培训，迟到、早退扣0.1分，缺席再扣0.

1分。临时性任务不服从安排的一次扣0.5分。

医疗质量考核8分值将以月考核、病历质量及核心医疗制度执行考核为主。

一是加强月考核，主要考核科室的质量管理，以落实科室几大质控的记录本为主。每月20日科室考核。满分100分，占绩效考核分值的20%。

1）、医疗质量持续改进记录本：（25分）

要求：质控记录完整，无缺项。每周科内质控检查一次，内容完整，检查涉及科室管理方方面面，改进措施得力，操作性强，有对上周的改进效果评价分析。

处罚：缺一周未记录扣8分，缺一项扣2分，记录不符合要求每项扣1分；考核时找不到记录本或未在住院科室，扣25分。

2）、会诊记录本：（5分）

要求：会诊记录登记完整，会诊医师处未填写，扣申请科室的分值。

处罚：缺一项扣1分，一月内无会诊病例不得分。考核时找不到记录本或未在住院科室，扣5分。

3）、交**记录本：（15分）

要求：每天对交**一般项目填写完整，对于新入院、手术、分娩、危急重病人做到班班有交接，内容必须包括主诉，生命体征及体格检查，处理及观察和注意事项等。交**记录做到医护相符。

处罚：整天无交接记录扣5分，整次未交接扣3分，扣缺一个病人未交接完整扣2分，交接不完整，一般项目漏填每处扣0.5分。考核时找不到记录本或未在住院科室，扣15分。

4）、疑难病例讨论记录（5分）

要求：病区应单独设立“疑难病例讨论记录本”，参加疑难病例讨论的人员应有**医师及相关科室人员，记录本有讨论记录。（要有分人意见、总结结论），记录要求：

对确诊困难或疗效不佳病例进行讨论（无疑难病例，轻重找重病历，每月必须有一例进行讨论）。科主任或具副主任医师以上职称医师主持。内容包括：

讨论日期、主持人、参加人员、专业技术职务、症状、体征、检查和检验结果等在鉴别诊断中的意义、讨论情况、鉴别诊断意见。记录应有主治医师以上人员审核签名。

处罚：记录一处不符合要求扣0.5分，一月内无讨论病例扣5分，考核时找不到记录本或未在住院科室，扣5分。

5）、死亡病例讨论记录（5分）

要求：病区设“死亡病历讨论记录本”。死亡病例均有讨论记录。

死亡病例讨论应在病人死亡后一周内进行。死亡病例讨论由科主任或具有副高以上职称医师主持。内容包括：

注明“死亡病例讨论记录”、讨论日期、主持人、主要参加姓名、技术职务、讨论意见。

处罚：记录一处不符合要求扣0.5分，有死亡病例未讨论一例病例扣5分，超过一周扣3分，考核时找不到记录本或未在住院科室，扣5分。

6）、危急值管理：（10分）

要求：科内设“危急值登记本”。接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。

并正确执行。同时，要对危急值进行处理、分析及效果评价，并在病程中记录。

处罚：漏登1人次扣4分，登记不规范、漏项、错项每处扣2分，未在病程中记录扣5分，记录不到位每处扣2分，考核时找不到记录本或未在住院科室，扣10分。

7）、病案质量管理（20分）

要求：科室设有病历检查记录本，按病历质量评价标准，每月对运行病历和终末病历进行质控检查，各不少于20份；

处罚：无运行病历和终末病历检查记录本，不得分，缺一份扣1分；考核时找不到记录本或未在住院科室，此项不得分。

8）、医疗纠纷及投诉管理（15分）

要求：应单独设立“医疗差错事故登记本”，记录完整，准确。及时报告，及时处置医疗不良事件。积极全程配合处理发生的医疗纠纷。

处罚：无医疗差错事故记录本不得分，记录不完整扣4分，未及时报告扣4分，未及时处理扣4分，不配合处理扣6分，未全程参加，缺一次扣3分。考核时找不到记录本或未在住院科室，此项不得分。

二是以病历质量为抓手，不断提高医疗质量，对运行病历和终末病历进行不定期检查，按照《湖北省病历质量评分标准》进行评分。实行量化考核。逐步消灭丙级病历，减少乙级病历，达到提高甲级病历率的目的。

（未按时完成的病历重点查，完成了的病历重点查病历的逻辑性，主要治理乱检查乱**问题，表现在病程记录的书写上，未防止病程记录粘贴复制，应付完成病历书写，对病程记录书写情况重点检查，病程记录要做到一问一答，重点检查，重点**要有医嘱，病程中要记录为什么要检查，**，结果要有记录、分析。凡是复制粘贴，不符合逻辑的病程记录，视为未书写病程【符合逻辑的病程基本要求：医嘱上的内容诊疗在病程中有记录分析。

必须做检查、**要与医嘱一致，医嘱与收费一致，并在病程记录中进行记录并分析】）满分100分，占绩效考核分值的40%。

1）、抽查发现丙级病历，给予重处，一份丙级病历扣5分，同时，书写者本人脱产科室到医务科上班一周，如一个科室出现2份以上丙级病历，2人同时到医务科上班，科室排不开班次的，主任、副主任亲自上一线班，参加排班，主要是因为未履行管理职能不到位。

2）抽查发现乙级病历，扣3分，3）随机抽取归档病历和日常随时检查运行病历，按照《湖北省病历质量评分标准》进行评分，甲级病历率为达到90%，每下降1%扣2分。

注：病历的完成及时性，是以书写打印的为准，只完成电子病历而未打印的视为未及时完成；病历是指运行病历和归档病历；检查方式是不定期、定时，随机抽取科室。

三是加强核心制度落实，对于违反核心医疗质量或执行制度不到位进行考核。主要以重点问题专项整治为抓手，重点整治我院的重点问题。

1）依法执业的问题：主要表现在签字与冠签方面。一是该患者或是患者家属需要签字的地方，无患者签字，或签字不符合逻辑的（主要表现为张冠李戴、无委托签字、按指印无注明）每处扣2分，医务人员代签的发现一次扣5分；二是病历书写者该签字而未签字的一处扣2分，签字不易辨认的一处扣1分；三是无执业资质，需要有执业资质及时冠签而未冠签的，每处扣3分，有执业资质，需要上级医师签字而未签字的每处扣1.

5分。未签时间或时间签写不完整，每处扣1分。

2、**医师查房制度：**医师查房包括主治医师查房记录、医师日常查房记录、副主任或主任医师查房记录。

主治医师查房要求：主治医师首次查房在患者入院48小时内。常规查房：

对病危者要随时查看，记录至少每天一次；对病重者每日会隔日1次；对一般患者可每周2次。内容包括：a补充的病史和体征；b诊断依据与鉴别诊断的分析；c诊疗计划与更改诊疗计划的具体意见。

副主任医师查房要求：每周至少1次，主要解决危重疑难病症的诊断和**问题，决定重大手术的方案，组织术前讨论等。

主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录的内容，主任医师查房记录与主治医师首次查房记录内容不能雷同。

处罚：缺首次上级医师查房，一次扣4分；上级医师查房频次到不到者，一次扣2分；查房记录内容雷同的视为缺一次查房，查房内容缺项，一项扣2分，诊断依据不充分或无依据扣2分，鉴别诊断的分析不到位扣2分。

3、会诊制度：

要求：1）病情涉及他科的或转科患者必须邀请会诊，科间紧急会诊10分钟内到位，院内组织的大会诊10分钟内到位。2）会诊单含申请会诊记录和会诊记录。

申请会诊记录一般项目齐全，有病历简介、初步诊断、诊疗情况、会诊理由和目的，申请会诊科主治以上职称医师签名。3）会诊记录有会诊意见，会诊医师的科别、会诊时间及会诊医师签名。4）会诊医师的资质。

5）病程中记录要有会诊意见及会诊的执**况。

年医疗质控方案

医疗质控方案课件

医疗质控方案参考电子教案

医疗质控会议记录

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