西安华山中医**病医院。
2023年医疗质量控制方案。
为不断提高医院医疗质量水平，保证医疗安全，根据《二级中医专科医院评审标准实施细则》及《西安市卫计委2023年中期医疗质量检查细则》的要求，特制定我院2023年度医疗质控方案。
一、目的。通过科学的精细化医疗质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，促进医院管理、医疗技术、服务理念、医疗质量迈上新台阶。
二、健全体系明确职责。
（一）医疗质量与安全管理委员会。
院长是医院医疗质量的第一责任人。医疗质量与安全管理委员会下设医务科负责日常工作。
主任委员：谢心鹏。
副主任委员：王贵杰张发成
委员： 曾丽王宝旗段英梅李萍
工作职责：1. 接受主管院长的领导，认真贯彻执行医疗卫生法律法规、规章和医疗规范、常规。
2.制定2023年医疗质量控制方案，督导落实。
3.制定临床及医技科室质控指标，每月检查。
4.制作2023年临床科室八大记录本模板及内容要求。
5.制定2023年临床路径实施方案并付诸实施。
6、继续落实“住院病历质量处罚办法”。加强院科二级病历质控，甲级病案率≥95%，三日归档率≥95%。
四）医务人员的自我管理
在医疗活动过程中，各级医师的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。
各级医师职责如下：
1．门诊医师。
⑴严格执行首诊医师负责制。
询问病史详细，门诊病历书写完整、规范、准确，有西中医诊断；合理检查，申请单书写规范，具体用药在病历中记载；处方书写合格。
2．病房住院医师。
⑴病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
⑵按规定时间完成病历书写：入院记录24小时内完成，首次病程记录8小时内完成。
⑶24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。
按《诊疗常规》及临床路径制定初步诊疗方案。对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。按规定时间及要求完成病程记录。
病人出院前一天必须有病程记录，住院医师管床出院时须经上级医师批准签字确认；应注明出院医嘱并交代注意事项。
3．病房主治医师。
⑴及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。
⑵新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求：①补充病史及体征；②诊断及鉴别诊断分析；③诊疗计划。
⑶新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情；疑难危重病历讨论须有中医内容。
⑷及时检查、修改下级医师书写的病历，并在病历首页签名。
入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊；入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。
按要求分级使用抗生素和专科用药。
4．病房主任（副主任）医师
⑴组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。
⑵指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。
⑶对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。
查房内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情和理法方药的分析及诊疗意见等。
⑷疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。
指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。
⑹审签主治医师审查的转科、出院病历、死亡讨论记录。
三、2023年医疗重点。
1）加强十八项核心制度的落实；
组织培训，定期检查，促使制度落实。
二）病历质控。
1.科级质控：每一份出院病历按照“住院病历质量评价用表”100
分进行质控打分；对本月病例存在的问题进行分析，查找原因进行整改；
2.院级质控：抽查归档病案30%,以“住院病历质量评价用表”100分进行质控打分，执行“管理办法”。
3) 临床路径管理。
制定2023年临床路径实施方案，在2023年路径病种的基础上，增加2-3个病种，增加入境率、完成率。
4）医疗质量管理。
制定病房、检验、药剂2023年质控细则（见附件），确定质控指标，每月进行检查，考核。
5）医疗投诉管理。
6）危急值管理。
7）医疗安全不良事件管理。
8）加强医技科室质量管理。
9）一月至少组织全院职工培训一次（见计划表）。
医务科。二〇一八年一月四日。
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