2023年科室医疗质量与安全管理方案。
一、科室质量与安全控制小组组织机构。
1、组长：xxx主任。
2、成员：xxx**长、xxx医生、xxx**。
3、科秘书： xxx
二、科室质量与安全控制小组职责分工及成员。
1）质控职责。
各科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科室质量与安全控制小组负责科室全面医疗质量与安全管理工作，科主任是科室医疗质量的第一责任者。
1、科室医疗质量控制小组由科主任、**长和其他相关人员3-5人组成。
2、结合本科室特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用范围和比例、用药规范，并组织实施、落实责任，与个人绩效工资挂钩。
3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规及医疗质量管理制度，规范医疗行为，强化质量意识。
4、按照医院质量控制方案要求，每月组织科室医疗、护理、院内感染质量检查，分析、总结检查中存在的问题，填写质控月报表，科主任签字后上报质量管理部，查纠医院下发的质量通报中科室存在的问题，提出整改措施，并向科室全体医护人员通报。
5、每月向科室医护提出质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。
6、参加质量管理部的会议，反映问题；收集与本科室有关的问题，提出整改措施。
7、每季度对科室医疗质量控制情况进行总结、分析、制定整改计划，落实整改方案，追踪整改效果，全面持续性改进科室质量。
2）质控分工。
1、主任：对科室的医疗质量总负责。
2、质控医师：协助科主任负责对科室的医疗质量进行和考核。
3、**长：负责对护理质量进行检查和考核。
4、质控护师：协助**长负责对护理质量进行检查和考核。
三）质控内容。
1、院感、抗生素合理使用。
2、医疗安全、科研、进修及实习人员管理、支农、医保政策，新技术及新项目管理。
3、单病种及临床路径管理。
4、医保政策、危急值管理、科室**培训、科室人员排班、药物不良反应管理。
5、病历质量控制及病种管理、传染病登记及培训、超月患者管理、复诊患者管理。
6、输血监控、出院患者登记管理。
7、疑难、死亡、术前病历讨论、会诊、控烟教育、手术数据库统计、不良事件监控、非计划二次手术监控。
2023年01月06日。
2023年科室质量控制计划。
一、改进目标。
一）医疗制度、医疗技术。
1、重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、**医师查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班与交**制度、疑难危重病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血制度、信息安全管理制度等。
2、加强医疗质量关键环节的管理。
3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
二）病历书写
1、《福建省病历书写规范》的学习和领会，《临床、医技科室医疗质量考核手册》讲解和学习。
2、病历书写中的及时性和完整性。
3、体检的全面性和准确性。
4、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性。
5、日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医师的医疗指示，发挥中医药特色的**和记录，辨证论治使用中药饮片、中成药的记录，疑难危重病人的讨论记录，急危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）。
6、**知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、**的知情同意谈话记录）。
7、**的合理性（特别是抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）。
8、归档病历是否及时上交，项目是否完整。
二、改进措施。
1、严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。
2、科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，**知情同意记录的规范性的管理，**的合理性等。
3、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、质控小组进行质控，每月科室医疗质控小组进行质量检查一次，对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，每季度定期研究医疗质量管理等相关问题，每年总结一次，检查处理情况及时进行通报。
4、定期组织进行“三基”培训、技能操作培训及开展中医特色项目的培训和考核。
5、加强《福建省病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书，避免医疗纠纷的发生。科主任为科室医疗质量第一责任人，负责对科室病历归档前进行质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。
6、提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一次，疑难病例讨论一次。
2023年01月06日。
2023年月科室质量控制项目。
一、运营指标。
二、业务指标。
三、分析与总结。
四、说明。1、抗菌药物使用。
2、围手术期管理：
2.1手术前：
2.1.1诊断及确定手术**后所进行的必要的进一步诊断措施。
2.1.2手术方案的讨论和围手术期处理预案的制订。
2.1.3病人及期限有关人员的心理准备，包括相应的**方案和解释工作。
2.1.4病人机体包括并存疾病的检查和处理。
2.1.5疾病和手术本身所需要的特殊准备。
2.1.6特殊的器械药物和血液的准备。
2.1.7预防或**感染的用药与措施。
2.1.8麻醉的选择与麻醉术前用药。
2.1.9其他手术前处理的目的是使病人与手术组人员以最佳状态进入手术。
2.2手术中。
2.2.1麻醉的实施与管理。
2.2.2术中的监测**与护理。
2.2.3意外情况的预防、发展与处理。
2.2.4抗感染药物及其他特殊药物的应用。
2.3手术后。
2.3.1生命体征与重要脏器功能的监测与异常情况的处理。
2.3.2维持内稳定平衡与良好的代谢支持。
2.3.3并发症的预防。
2.3.4抗感染药物与措施的合理使用。
2.3.5病人体内引流物及其他安置物的管理和创口的处理。
2.3.6手术后所需的特殊**与护理。
2.3.7并存疾病的处理。
2.3.8病人的心理护理。手术后的目的在于使病人及早的顺利**。
种重点疾病：急性心肌梗死、充血性心力衰竭、脑出血或脑梗死、创伤性颅脑损伤、消化道出血、累及身体多个部位的损伤、细菌性肺炎、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病伴短期与长期并发症、结节性甲状腺肿、急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿、前列腺增生、肾衰竭、败血症（**）、高血压（**）、急性胰腺炎、恶性肿瘤术后化疗、恶性肿瘤维持性化学**。
科室质控方案
2018年科室医疗质量与安全管理方案。一 科室质量与安全控制小组组织机构。1 组长 xxx主任。2 成员 xxx 长 xxx医生 xxx 3 科秘书 xxx 二 科室质量与安全控制小组职责分工及成员。1 质控职责。各科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科室质量与安全控制小组负责科室全面医疗质量与安...
各科室质控考核细则2019版
医院感染预防与控制管理考核细则。设计分值 100分 每月折合绩效分值 5分 项目。权重。考核内容。赋分标准。得分考核办法。科室感控小组5分工作情况。落实 医院感染管理手册 内容，按使用说明书中要1.无质控管理记录或记录不详实扣1分 求逐项落实本科室医院感染预防与控制管理具体工2.记录不全或不及时扣2...
科室质控组长工作计划2023年质控办工作计划
1 把医疗质量与安全放在首位，建立医疗质量的监控制度，加强各种医疗制度的落实，实行医疗质量管理责任追究制，实施全程医疗质量管理与持续改进，保障医疗安全。深入开展医疗行为质控活动，健全医疗核心制度，建立科学管理长效机制。建立并完善医院医疗质量 护理质量 医院感染 药事 输血 病案质量等检查考核机制，建...