中医内科学复习笔记

中医内科学（新世纪第四版）复习笔记。

中医内科学/张伯礼，吴勉华主编。—4版。—北京：中国中医药出版社，2017.8

中医内科古称“疾医”、“杂医”、“大方脉”。

明·薛己的《内科摘要》是我国最早用“内科”命名的医书。

内伤杂病的病理变化始终不离脏腑功能紊乱、经络通路障碍和气血津液生成运行输布失常。

审察病机”是辨证论治的前提，“谨守病机”是论治必须遵守的原则。把握病机是提高中医临床疗效的关键。

认识脏腑病机，应从生理功能和特性入手，结合脏腑相关理论等加以归纳，从而指导临床**。

先期治未病包括未病先防和既病防变两个方面。

感冒（伤风、冒风、冒寒、小伤寒、重伤风）

感冒是以鼻塞、流涕、喷嚏、头痛、恶寒、发热、全身不适为主症的病证。四季皆可发病，以冬（夹寒）春（夹热）季节多见。在一个时期内广泛流行、病情类似者称为时行感冒。

流行**冒属于时行感冒范畴。感冒之名，最早见于南宋杨士瀛的《仁斋直指方论》。朱丹溪明确提出感冒的病位在肺，**分辛温解表和辛凉解表两大**原则。

林珮琴明确提出“时行感冒”的病名。感冒的**为外感六淫（风邪为主因）和时行疫毒，病位在肺卫，邪从口鼻而入或皮毛内侵，主要病机为邪犯肺卫，卫表不和，肺失宣肃，基本**原则为解表达邪。时行感冒应重用清热解毒之品。

一）实证感冒。

1.风寒束表。

治法：辛温解表，宣肺散寒。代表方：荆防达表汤（轻症）或荆防败毒散（重症）。

2.风热犯表。

治法：辛凉解表，疏风清热。代表方：银翘散（金银花、连翘、薄荷、芦根、牛蒡子、淡竹叶、荆芥、淡豆豉、桔梗、甘草）。

3.暑湿伤表。

治法：清暑祛湿解表。代表方：新加香薷饮。

二）虚体感冒。

1.气虚感冒。

治法：益气解表，调和营卫。代表方：参苏饮。

2.阴虚感冒。

治法：滋阴解表。代表方：加减葳蕤汤。

3.阳虚感冒。

治法：助阳解表。代表方：麻黄附子细辛汤。

咳嗽。咳嗽是以发出咳声或伴有咳痰为主症的一种肺系病证。有声无痰为咳，有痰无声为嗽。

张介宾将咳嗽分为外感和内伤两大类。外感咳嗽为六淫邪气犯肺，内伤咳嗽为脏腑功能失调，内邪干肺。咳嗽病位在肺，涉及肝、脾、肾，主要病机为邪犯于肺，肺失宣肃，肺气上逆。

外感咳嗽**应当祛邪利肺，内伤咳嗽**应当祛邪止咳，扶正补虚。

一）外感咳嗽。

1.风寒袭肺。

治法：疏风散寒，宣肺止咳。代表方：三拗汤合止嗽散。

2.风热犯肺。

治法：疏风清热，宣肺止咳。代表方：桑菊饮。

3.风燥伤肺。

1）温燥伤肺。

治法：疏风清肺，润燥止咳。代表方：桑杏汤（桑叶、杏仁、沙参、浙贝母、栀子、淡豆豉、梨皮）。

重证可用清燥救肺汤清燥润肺，养阴益气。

2）凉燥伤肺。

治法：疏风散寒，润肺止咳。代表方：杏苏散（杏仁、紫苏叶、半夏、陈皮、茯苓、甘草、生姜、大枣、桔梗、前胡、枳壳）。

4.风盛挛急（风邪单独犯肺）

治法：疏风宣肺，解痉止咳。代表方：苏黄止咳汤。

二）内伤咳嗽。

1.痰湿蕴肺。

治法：燥湿化痰，理气止咳。代表方：二陈平胃散合三子养亲汤。

2.痰热郁肺。

治法：清热化痰，肃肺止咳。代表方：清金化痰汤。

3.肝火犯肺。

治法：清肺泻肝，化痰止咳。代表方：黄芩泻白散合黛蛤散。

4.肺阴亏虚。

治法：养阴清热，润肺止咳。代表方：沙参麦冬汤（沙参、麦冬、玉竹、生扁豆、甘草、桑叶、天花粉）。

哮病（哮证、上气、呷嗽、哮吼）

哮病，是以喉中哮鸣有声，呼吸困难，甚则喘息不能平卧为主症的反**作性肺系疾病。哮必兼喘，喘未必兼哮。朱丹溪首创哮喘病名，阐明病理因素“专主于痰”，提出“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”的**原则。

虞抟指出“喘以气息言，哮以声响言”，“喘促喉间如水鸡声者谓之哮，气促而连续不能以息者谓之喘。”**系宿痰伏肺，复因外邪侵袭、饮食不当、情志刺激、体虚病后等触动诱发。气候变化为哮病发作的主要诱因。

哮病病位在肺，与脾、肾关系密切。基本病机为痰阻气道，肺失宣降，病理因素以痰为主。李用粹指出“因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病”。

哮病发作时的病理环节为痰阻气闭，以邪实为主。哮病为本虚标实之病，标实为痰浊，本虚为肺脾肾虚。哮病**应遵循“发时治标，平时治本”的原则，即宗朱丹溪“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”之说。

哮病与喘证都有呼吸急促的表现。哮必兼喘，喘未必兼哮。哮指声响言，以发作时喉中哮鸣有声为主要临床特征；喘指气息言，以呼吸气促困难为主要临床特征。

哮是一种反**作的独立性疾病，喘证是并发于多种急慢性疾病的一个症状。

一）发作期。

1.寒哮。治法：宣肺散寒，化痰平喘。代表方：射干麻黄汤。

2.热哮。治法：清热宣肺，化痰定喘。代表方：定喘汤。

3.寒包热哮。

治法：解表散寒，清化痰热。代表方：小青龙加石膏汤、厚朴麻黄汤。

4.风痰哮。

治法：祛风涤痰，降气平喘。代表方：三子养亲汤。

5.虚哮。治法：补肺纳肾，降气化痰。代表方：平喘固本汤。

6.喘脱危证。

治法：补肺纳肾，扶正固脱。代表方：回阳急救汤、生脉饮。

二）缓解期。

1.肺虚证（多因气候变化而诱发）

治法：补肺益气。代表方：玉屏风散。

2.脾虚证（每因饮食不当而诱发）

治法：健脾益气。代表方：六君子汤。

3.肾虚证（平素息促气短，动则为甚，呼多吸少）

治法：补肾纳气。代表方：金匮肾气丸或七味都气丸。

喘证。西医：肺炎、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病、心源性哮喘）

喘证是以呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧为特征的病证。严重者，喘促持续不解，烦躁不安，面青唇紫，肢冷，汗出如珠，脉浮大无根，发为喘脱。张介宾把喘证归纳成虚实两大证。

叶天士认为“在肺为实，在肾为虚。”林珮琴认为“喘由外感者治肺，由内伤者治肾。”喘证病位在肺和肾。

实喘有邪，其治在肺，当祛邪利肺。虚喘正虚，其治主要在肾，当培补摄纳。喘脱危症应予急救，当扶正固脱，镇摄潜纳。

一）实喘。1.风寒犯肺。

治法：宣肺散寒。代表方：麻黄汤合华盖散。

2.表寒肺热。

治法：解表清里，化痰平喘。代表方：麻杏石甘汤。

3.痰热郁肺。

治法：清热化痰，宣肺平喘。代表方：桑白皮汤。

4.痰浊阻肺。

治法：祛痰降逆，宣肺平喘。代表方：二陈汤合三子养亲汤。

5.肝气乘肺。

治法：开郁降气平喘。代表方：五磨饮子（沉香、木香、槟榔、乌药、枳实）。

6.水凌心肺。

治法：温阳利水，泻肺平喘。代表方：真武汤合葶苈大枣泻肺汤。

二）虚喘。1.肺虚证。

治法：补肺益气。代表方：生脉散合补肺汤。

2.肾虚证。

治法：补肾纳气。代表方：金匮肾气丸合参蛤散。

3.喘脱证。

治法：扶阳固脱，镇摄肾气。代表方：参附汤送服黑锡丹、蛤蚧粉。

附：“上实下虚”证（肺实肾虚）-治法：化痰降逆，温肾纳气。代表方：苏子降气汤。

肺痈。西医：支气管扩张合并感染、肺脓肿）

肺痈是以咳嗽、胸痛、发热、咳吐腥臭浊痰，甚则脓血相兼为主要表现的病症。张仲景《金匮要略》首先提出肺痈病名。肺痈病位在肺，主要病机为邪热郁肺。

成痈化脓的病理基础在于热壅血瘀。病理演变分为初期、成痈期、溃脓期、恢复期四个阶段。溃脓期是病情顺和逆的转折点。

**以清热祛邪为基本原则，重视“有脓必排”的原则。排脓有清脓、透脓、托脓的不同，清脓是排脓常规治法，目的是加速脓液的清除，常用薏苡仁、冬瓜仁、桔梗、浙贝母、瓜蒌皮、桃仁等；透脓用于脓毒壅盛而排脓不畅者，常用穿山甲、皂角刺、金荞麦、桔梗等；托脓主要用于溃脓期气虚而无力排脓者，常用生黄芪。

1.初期。治法：疏散风热，清肺化痰。代表方：银翘散。

2.成痈期。

治法：清热解毒，化瘀消痈。代表方：苇茎汤合如金解毒散。

3.溃脓期。

治法：排脓解毒。代表方：加味桔梗汤。

顺证：溃后声音清朗，脓血稀而渐少，臭味转淡，饮食知味，胸胁少痛，身体不热，脉象缓滑。

逆证：溃后音哑无力，脓血如败卤，腥味异常，气喘鼻扇，胸痛，食少，身热不退，颧红，指甲青紫，脉弦涩或弦急，为肺叶腐败之恶候。

4.恢复期。

治法：益气养阴清肺。代表方：沙参清肺汤合竹叶石膏汤。

肺痨（尸注、虫疰、劳疰、传尸、鬼疰、骨蒸、劳嗽、痨瘵）

肺痨是以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦为主要表现的病症。由痨虫感染肺脏所致，具有传染性。朱丹溪强调“痨瘵主乎阴虚”，突出了阴虚是其基本病理特点。

元·葛可久的《十药神书》是我国现存的第一部治痨专著。虞抟提出“杀虫”和“补虚”两大**原则。痨虫传染是发病的唯一外因。

病位主要在肺，发展与脾肾两脏的关系最为密切，基本病机为阴虚。补虚培元和治痨杀虫是肺痨的基本**原则。

1.肺阴亏损。

治法：滋阴润肺。代表方：月华丸。

2.虚火灼肺。

治法：滋阴降火。代表方：百合固金汤合秦艽鳖甲散（秦艽、知母、鳖甲、青蒿、地骨皮、柴胡、乌梅、当归）。

3.气阴耗伤。

治法：益气养阴。代表方：保真汤。

4.阴阳虚损。

治法：滋阴补阳。代表方：补天大造丸。

肺胀。西医：慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病）

肺胀是多种慢性肺系疾病反**作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证，临床以喘息气促，咳嗽咳痰，胸部膨满，胸闷如塞，或唇甲紫绀，心悸浮肿，甚至出现喘脱、昏迷为主要表现。肺胀的病名首见于《黄帝内经》。慢性肺系疾病为肺胀的基本**。

病位在肺，涉及脾、肾、心等多脏。病理因素为痰浊、水饮和瘀血。**原则为扶正祛邪。

各证候中以痰蒙神窍、阳虚水泛和肺肾气虚尤为危重。

1.外寒内饮。

治法：温肺散寒，降逆涤痰。代表方：小青龙汤（麻黄、桂枝、白芍、炙甘草、半夏、干姜、细辛、五味子）。

若饮郁化热，烦躁而喘，脉浮，用小青龙加石膏汤。

2.痰浊壅肺。

治法：化痰降气，健脾益气。代表方：苏子降气汤合三子养亲汤。

3.痰热郁肺。

治法：清肺泄热，降逆平喘。代表方：越婢加半夏汤或桑白皮汤。

4.痰蒙神窍（危重）

治法：涤痰开窍。代表方：涤痰汤合安宫牛黄丸或至宝丹。

5.痰瘀阻肺。

治法：涤痰祛瘀，泻肺平喘。代表方：葶苈大枣泻肺汤合桂枝茯苓丸。

6.阳虚水泛（危重）

治法：温阳化饮利水。代表方：真武汤合五苓散。

7.肺肾气虚（危重）

治法：补肺纳肾，降气平喘。代表方：补虚汤合参蛤散。

如见面色苍白，冷汗淋漓，四肢厥冷，血压下降，脉微欲绝等喘脱危象时，急加参附汤送服蛤蚧粉或黑锡丹。

8.肺脾两虚。

治法：补肺健脾，降气化痰。代表方：六君子汤合玉屏风散。

肺痿。西医：间质性肺疾病、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、肺纤维化）

肺痿是指肺叶痿弱不用的病证，为肺脏的慢性虚损性疾患，临床以咳吐浊唾涎沫为主症。魏荔彤指出“肺叶如草木之花叶，有热之痿，如日炙之则枯；有冷之痿，如霜杀之则干矣。”久病损肺为最常见的**。

病位在肺，与五脏相关，尤其与脾、肾关系密切。基本病机有上焦虚热、肺中虚冷及邪壅阻肺，其中肺津不足贯穿疾病发展的始终。发病机理主要为热在上焦，肺燥津伤，或肺气虚冷，气不化津，以致津气亏损，肺失濡养，肺叶枯萎。

**总以补肺生津为原则。

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