中医骨伤科学总论。
第一章：发展史。
1、 晋·葛洪《肘后救卒方》最早记载下颌关节脱臼的手法整复方法，适用夹板固定。
2、 蔺道人《仙授理伤续断秘方》是我国现存最早的一部骨伤科专著。
3、 宋·宋慈《洗冤集录》是我国现存最早的法医学专著。
4、 元·李仲南《永类欽方》首创过伸牵引加手法复位**脊柱屈曲型骨折。
5、 元·危亦林《世医得效方》最早施用“悬吊复位法“。
6、 清·吴谦《医宗金鉴》将正骨手法归纳为：摸、接、端、提、推、拿、按、摩八法。
第二章、损伤的分类与**病机。
1、损伤的分类。
按损伤部位：外伤和内伤
按损伤的发生过程和外力作用的性质：急性损伤与慢性劳损。
按受伤时间：新伤：2~3周以内的损伤或损伤后立即就诊者。
陈伤：宿伤，是指新伤失治，日久不愈，或愈后因某些诱因，隔一段时间又在原受伤部位**者。
根据受伤部位的**或黏膜是否破损：
闭合性损伤：受钝性暴力损伤而外部无创口者。
开放性损伤：由锐器，火器或钝性暴力作用或黏膜破损而有创口流血，深部组织与外界环境沟通者。
2、外力伤害性质的不同可分类：（会根据具体损伤各自分类）
1）直接暴力：损伤部位发生在直接作用部位，如创伤、挫伤、骨折、脱位。
2）间接暴力：损伤部位在远离外力作用部位，如传达暴力、扭转暴力引起相应部位的骨折、脱位。如高空坠落，臀着地，对脊柱反作用力，造成胸腰椎压缩性骨折，或伴严重的脱位及脊髓损伤。
3）肌肉强烈收缩：跌仆股四头肌收缩引起髌骨骨折。投掷手榴肌肉收缩引起肱骨干骨折。
4）持续劳损：单一长期弯腰引起慢性腰肌劳损。长期步行引起跖骨疲劳性骨折。
3、骨折常发生在密质骨与松质骨交界处。如桡骨远端骨折。
4、人体是由皮肉、筋骨、脏腑、经络、气血与津液共同组成的一个有机整体。
明·薛己《正体类要》 ：肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和。”
5、伤气——气滞、气虚、气闭、气脱、气逆。
气滞的特点：外无肿形，痛无定处，自觉疼痛范围广泛，体表无明显压痛点。
6、伤血——血瘀、血虚、血脱、血热（<38.5℃）。
血瘀的特点：局部肿胀，疼痛。针刺刀割样疼痛。痛有定处是血瘀最突出的特点。
7、肝主筋。肾主骨。脾主肌肉四肢。心主血。肺主气。
8、筋骨的生理功能：
筋——为连属关节，络缀形体，主司关节运动。
骨——属于奇恒之腑。为立身之主干，还内藏精髓，与肾气相关。肾藏精，精生髓，髓养骨，故肾气充盈影响骨的生长，健固和再生。骨受损，可出现肾功能减退症状。
第三章诊断。
1、望形态。
1）颈部损伤后若双上肢平置身躯两侧，完全不能活动，提示第5颈椎以上骨折合并脊髓神经损伤。
2）若双上肢呈外展屈肘高举过头，则为第6颈椎骨折脱位合并脊髓神经损伤。
3）肩部周围和上臂等处骨折后，患者常用健手扶托患肢肘部以减少疼痛。
4）下肢骨折或脱位，足踝下垂不能背伸，则为坐骨神经或腓总神经损伤。
2、望步态。
1）关节强直性步态：
a、髋关节伸直位强直步态：患者行走转动躯干，患肢向外摆出，迈步向前。
b、膝关节伸直位强直步态：患者行走可见患侧骨盆上提或患肢向外绕弧圈形前进。
c、踝关节伸直位强直步态：患者行走常借助身躯前倾或膝关节过伸来代偿。
2）膝内、外翻畸形步态：
正常膝关节有5~10度外翻角，站立两踝两膝内侧可靠拢。
膝外翻：x形腿。
膝内翻：o形腿。
3）小儿脊髓灰质炎后遗症的各种异常步态： （选）
a、臀大肌瘫步态：臀大肌瘫痪时髋关节后伸无力，患者步行常用手扶患侧臀部，上身后仰腿前行走。
b、臀中肌瘫步态：摇摆步态。双侧臀中肌无力或瘫痪，呈“鸭行”步态。
c、股四头肌瘫步态：患者伸膝无力，不能支持体重站立，迈步常用同侧手按压患膝以支持体重，使健肢向前迈步。
d、垂足步态：小腿伸肌群瘫痪，患肢行走以高举步来避免足趾碰地，步行前足着地，呈跳舞式或跨门槛状。
e、跟足步态：小腿屈肌群瘫痪，足踝无力跖屈，走路只能足跟着地，步态失稳，如小脚女人走路状。
3、望畸形。
1）股骨干上段骨折，大腿出现向前外的成角畸形。
2）肩关节脱位，肩部呈“方肩”畸形。
3）肘关节后脱位，肘部呈“靴形”畸形。
4）桡骨远端骨折，腕部呈“餐叉样”畸形。
5）髋关节后脱位，髋关节出现内收、内旋和屈曲畸形。 “粘膝不能开”
4、关节的基本正常活动：外展，内收，前屈，后伸，内旋和外旋。
5、骨擦音：是骨折两断端相互碰触而产生的摩擦声响，是骨折的特征之一。在检查活动时听到，又可在触诊时感觉到。
听骨擦音可以帮助辨明伤处是否存在骨折，判断骨折复位时的方向，检查骨折的愈合情况。
6、骨传导音：用于检查不易发现的长骨骨折，如股骨颈骨折，股骨粗隆间骨折等。当传骨导音减弱或消失，说明骨连续性遭到破坏。
7、弹响髋：髋关节屈伸活动时出现的弹响声，是由于筋肉在大粗隆部的前后滑动所致。
8、弹响指：屈指肌腱鞘肥厚时，掌指关节屈伸活动产生的声响。
9、问疼痛：
一般疼痛轻，损伤轻，疼痛剧烈多损伤严重。慢性劳损多酸痛。瘀血肿胀多胀痛。肿胀跳痛者多腐脓。疼痛游走者多在痹病。
10、骨与关节检查的次序：
望诊-触诊-叩诊-听诊-关节活动-测定肌力-测量-特殊试验（特殊检查）-神经功能-血管检查等。
11、下肢力线测量法：
正常下肢力线在站立位和仰卧位时，由髂前上棘，通过髌骨中点至第趾之间。并拢两下肢时，膝、踝部均一同靠拢。
12、肢体长度测量法。
上肢长度：从肩峰至桡骨茎突尖（或中指尖）的长度为上肢长度。
下肢长度：由髂前上棘至内踝下缘，或脐至内髁下缘（骨盆骨折或髋部病变时用），其长度为下肢长度。
13、肢体周径测量法：
测量肿胀时取最肿处，测量肌萎缩时取肌腹部。
14、肌张力：在静止状态时肌肉保持一定程度的紧张度。
肌张力减低：肌肉松软，被动运动时阻力减低或消失，关节松弛而活动范围扩大。
肌张力增高：肌肉紧张，被动运动时阻力较大。
15、肌力测定标准（六级） （简答）
0级：肌肉完全麻痹，肌肉完全无收缩。
ⅰ级：患者主动收缩肌肉时，肌肉有轻微收缩，但不能够移动关节。
ⅱ级：肌肉收缩可带动关节水平方向运动，但不能对抗地心引力。
ⅲ级：能抗地心引力移动关节，但不能抵抗阻力。
ⅳ级：能抗地心引力运动肢体，且能抵抗一定强度的阻力。
ⅴ级：正常肌力。
16、摸异常活动。
在肢体没有关节处出现了类似关节的活动，或关节原来不能活动的方向出现了活动。多见于骨折和韧带断裂。
不要主动寻找异常活动，以免增加患者痛苦和加重损伤。
17、摸弹性固定。
脱位的关节常保持在特殊的畸形位置，在摸诊时手中有弹力感。这是关节脱位特征之一。
18、摸肿块。
须触摸其大小，形状，硬度，边界是否清楚，推之是否可有移动及表面光滑度。
19、特殊检查。
1）颈部。分离实验（神经根型）；颈椎间孔挤压实验；臂丛神经牵拉试验。
2）腰背部。
直腿抬高试验；拾物试验；仰卧挺腹试验。
3）盆骨 （选）
骨盆挤压试验（提示骨盆骨折或骶髂关节病变）；
骨盆分离试验（提示骨盆骨折或骶髂关节病变）；
屈膝屈髋试验（提示闪筋扭腰、劳损，或者有腰椎椎间关节、腰骶关节或者骶髂关节等病变）；
4”字试验（骶髂关节病变）；梨状肌紧张试验。
4）肩部。撘肩试验（患者端坐位或卧位，肘关节取屈曲位，将手搭于对侧肩部，如果能搭于对侧肩部，但肘部不能贴近胸壁，或肘部能贴近胸壁，但手不能搭于对侧肩部，即为撘肩试验阳性。提示肩关节脱位。
）肱二头肌抗阻力试验（表示肱二头肌长头腱滑脱或肱二头肌长头腱炎）
直尺试验（表示肩关节脱位）
疼痛弧试验（患者肩外展或被动外展其上肢，当肩外展到60°~120°范围时，肩部出现疼痛为阳性。这一特定的外展痛称为疼痛弧，由冈上肌腱在肩峰下摩擦、撞击所致。说明肩峰下的肩袖有病变）
5）肘、腕和手部。
腕伸肌紧张试验（多见于网球肘）
握拳试验（又称尺偏试验。嘱患者作拇指内收，并屈曲各指，在紧握拳后向尺侧偏时疼痛加重，表示患有桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎）
腕三角软骨挤压试验（说明三角软骨损伤）
指浅屈肌试验（检查手指的近端指间关节）
指深屈肌试验（检查手指的远端指间关节）
6）髋部。髋关节屈曲挛缩试验（检查髋关节结核，类风湿关节炎等疾病引起的髋关节区区挛缩畸形）
髋关节过伸试验（又称腰大肌挛缩试验。说明有腰大肌脓肿，髋关节早期结核或髋关节强直）
望远镜”试验（检查婴幼儿先天性髋关节脱位）
7）* 膝部。
回旋挤压试验（又称回旋研磨试验，用于检查膝关节半月板有无裂伤）
抽屉试验（又称前后运动试验，推拉试验，患者坐位或卧位，双膝屈曲90°，检者一手固定踝部，另一手推拉小腿上段，如能明显拉向前方约1cm，即前抽屉试验阳性，提示前交叉韧带损伤；若能明显向后推1cm即后抽屉试验阳性，则为后交叉韧带损伤，若前后均能推拉1cm，即前后抽屉试验阳性，说明前后交叉韧带损伤)
侧方挤压试验（检查内外侧副韧带）
浮髌试验（患者取仰卧位，下肢伸直，股四头肌处于松弛状态，检查者一手压在髌上囊部，向下挤压使积液局限于关节腔。然后另一手拇、中指固定髌骨内、外缘，示指按压髌骨有漂浮感，重压时下沉，松指时浮起，说明关节腔内有积液，为浮髌试验阳性）
20、关节穿刺检查的临床意义。
关节液血性：关节内损伤或血友病性关节炎，也可能色素沉着绒毛结节性滑膜炎。
关节液血性且含脂肪滴：关节内骨折。
关节液脓样、浑浊：各种感染。
21、腰穿脑脊液的检查适应证：颅脑损伤，脊髓损伤或其他中枢神经疾病。
22、正常**脑脊液压力：侧卧位为80~180mmh2o
第四章、**方法。
1、内治法分期：
1）初期：伤后1~2周内，多用“下法”和“消法”，治血和理气兼顾。常用攻下逐瘀法，行气活血法、清热活血法；
2）中期：伤后3~6周，多用“和法”和“缓法”，和营生新、接骨续筋，常用和营止痛法、接骨续筋法、舒筋活络法；
3）后期：伤后7周以上，多用“补法”和“温法”，调理脏腑，补益气血。常用补气养血法、补养脾胃法、补益肝肾法。
总之，初期以活血化瘀、理气止痛为主，中期以接骨续筋为主，后期以补气益血、强壮筋骨为主。
2、夹板固定（重点）
一、夹板固定的作用机制：①扎带、夹板、压垫的外部作用力 ②肌肉收缩的内在动力。
二、夹板固定的适应症与禁忌症：
1）适应症：①四肢闭合性骨折（包括关节内及近关节内经手法整复成功者）；股骨干骨折因肌肉发达收缩力大，须配合持续牵引。②四肢开放性骨折，创面小或经处理伤口闭合者；③陈旧性四肢骨折运用手法整复者。
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