科别：呼吸内科病室： 床号：床病案号： 入院时间：
一。一般资料。
姓名：李成军性别：男年龄：岁民族：汉籍贯：甘肃。武威。
婚姻：已婚职业：农民信仰：无文化程度：大专
资料**：患者本人入院方式：步入病室可靠程度：可靠病历记录日期：年月日时分
入院诊断：慢性阻塞性肺疾病。
二、病人健康状况和问题。
（一）入院原因和经过。
．主诉：‘反复咳嗽。咳痰伴喘息十余年，再发加重十余年。’
．现病史：病人于余年前受凉感冒后出现咳嗽，咳白色泡沫痰，伴喘息。无咯血。
胸痛，曾于抗感染平喘**后好转，后病人又多次反**作上述症状。以冬春季多发，每年持续三个月以上。曾住院诊断为‘慢性支气管炎。
慢性阻塞性肺疾病。支气管扩张’。予抗感染平喘**后好转出院。
天前病人受凉后再次出现咳嗽，咳白色泡沫痰，量约每天毫升，伴喘息，活动后加重。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。
二）现在身体状况。
饮食、饮水情况：尚可。
大小便情况：不良
睡眠情况：差。
自理程度：部分自理。
（三）既往身体状况。
既往病史：有吸烟史余年，约一日一包。
家族史：否认家族中有类似疾病史，否认特殊遗传性疾病史。
过敏史：无过敏史。
月经生育史： 无。
嗜好：吸烟。
（四）心理社会状况。
．人格类型：（请在相应的选项上划“√”
独立依赖√ 紧张√松弛主动√被动内向√外向。
．精神情绪状态：紧张。
．对疾病和健康的认识：部分了解。
．医疗费用支付形式：自费。
．适应能力（病人角色）：基本适应。
．住院顾虑：疾病的恢复情况。
．主要药物**（原则与药物名称）：遵医嘱用药，茶碱类。β肾上腺素能受体激动剂，如沙丁胺醇（舒喘灵）气雾剂。抗胆碱能药。
三、体格检查（主要阳性体征）
次／分 ：次／分 ：
神志清楚，疲倦，口唇。四肢末端轻度发绀。全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗糙。右下肺可闻及湿啰音，双肺布满哮鸣音。
四、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查。
辅助检查：胸片提示：慢支肺气肿并右下肺部感染；右下肺野纤维性病灶，右下肺囊状为除外支气管扩张；右侧少量胸腔积液并双侧胸膜增厚。
粘连；肺动脉高压；主动脉硬化，血液检查表示白细胞正常，中性粒百分率克，二氧化碳毫摩尔每升，血气分析，毫米汞柱，毫米汞柱。动脉血气分析，痰液培养。
五、目前主要**及护理。
.控制感染。 .
支气管扩张药。 .祛痰药。
.糖皮质激素。 .
长期家庭氧疗的护理。 .注意休息及活动安排。
.给予高热量。高蛋白饮食，并少量多餐。
.咳嗽。咳痰的护理。
.呼吸机功能锻炼。
护理计划评分标准。
六、护理计划单
七、护理记录。
八、出院指导。
护理专业健康教育计划评分标准。
护理病历书写格式
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护理病历书写格式
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护理报告的书写格式
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