一、 书写的方法及具体要求
一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。
1.危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单。
2.二级护理、**护理病人填写一般患者护理记录单。
3.二级护理、。
参照样例）二）护理记录单必须由有执业证的**书写并签全名。
三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。
四）格式的书写：按照记录单相关对应内容填写，眉栏所有项目及页码不能空缺。
五）统一使用黑色签字笔，做到文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。
六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。
七）记录频次原则上随病情变化及时记录。所有患者均要求入院首次记录在入院1小时内完成，危重患者书写更要及时（半小时内完成）医嘱未开记出入量不用记出入量。
1.一级护理患者至少每半小时巡视一次，每2小时记录一次生命体征（体温/脉搏/呼吸/血压）；有心电监护者每小时记录一次监护仪所示（体温/呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度）；**未含的特殊护理措施，伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明，白班、夜班至少各记录一次。遇特殊情况（临时降压、止痛、急诊检查等）随时记录。
2.所有外科术毕回病房患者当时、回房隔半小时、回房隔1小时、回房隔2小时（如15：00术毕回病房，则15：
00；15：30；16：00；17：
00）测脉搏、呼吸、血压并记录，二级护理者生命体征平稳后改每4小时测生命体征并记录至术后24小时后改一般患者护理记录单记录要求。术后一级护理、心电监护病人按照危重患者护理记录单要求。
3.二级护理至少三天记录一次。
4.二级护理的手术病人术前一天，术后当天、次日至少记录一次。
5.**护理每周至少记录一次。
八）护理记录中的诊断尽量用文字书写，如有特殊，且确实是国际统一规定的，用符号书写也可以，但是必须与医生病程记录一致。
九）在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录单互转时应该连续编排，不需要重新再编页数。
十）首次护理记录、每页护理记录及出院记录**长要在24小时检查审阅并签名。
十一）数字一律用阿拉伯数字，每页日期开始必须是年月日，当页跨月只写月日。
二、记录的内容。
首次护理记录是指患者入院后由经管**/值班**（上午新收8-3负责；下午新收12-7负责；夜间新收当日夜班负责）书写的第一次护理过程的记录，要求在患者入院后4小时内完成。
首次护理记录的内容包括：1、入院时间、入院方式、诊断；2、主诉不适症状；3、简要病史，与本次发病有关的过去史；4、生命体征；5、护理查体获得的阳性体征；6、生活自理情况（包括异常情况或残疾）；7、护理级别；8、医嘱饮食要求；9、**、护理措施实施情况及效果；10、重要的告知项目、效果。（本项内容也为入院当日**报告书写内容）
参照样例）首次护理记录规范样例：
按照**相关内容填写，日期、时间、生命体征记入**，病情观察及措施栏内顶格填写：
例1于9：00由家属陪伴步入病房，诊断胆结石，主诉：右上腹部疼痛并向右肩背放射2天，神志清楚，精神差，痛苦貌、面色微黄，舌淡红、苔薄白。
2年前进食油腻食物后出现右上腹疼痛不适，**后好转（具体用药不详），2天前又出现右上腹疼痛并向右肩部放射，来院就诊b超单回报：结石性胆囊炎。入院后给予二级护理，禁食、应用抗生素，纠正水、电解质酸碱平衡、解痉**，指导宜卧床休息，讲解疾病有关知识，入院宣教已做，患者及家属表示了解。
例2于19：00由平车推入病房，诊断：骨盆骨折（骨折）留置尿管及静脉液体由骨2科带入，尿管固定完好，尿液清亮，现在静脉液体 5%gs250ml+七叶皂苷钠30mg 50滴/分，液体余约100ml。
自诉车祸致会**疼痛并双下肢活动障碍3天。神志清楚，精神差，面色微黄，舌淡红、苔薄白。入院后给予二级护理，半流食，预防感染，止血，支持并抗休克**。
指导绝对卧硬板床休息，按摩受压部位1次/2小时，骨盆带固定骨盆，指导讲解疾病有关知识，入科宣教已做，患者及家属表示了解。
例3于8：30平车推入病房，诊断为“脑出血”。呈浅昏迷状态，躁动，双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，对光反射灵敏。
左侧肢体肌力ⅴ 级，右侧肢体肌力ⅰ 级。心电监护示：窦律，律齐。
入院后给予特级护理，禁食禁饮。吸氧3l/min。在征得家属同意后给予约束带约束四肢。
行术前准备，头部备皮，采血送检。硝普钠以 10ml/h输液泵中。
首次记录中如何书写现病史：
首次记录中现病史的书写原则为现病史与病情发展有必然联系的写，没有则不写。如：药物中毒的患者，经急诊洗胃**院；心梗患者经急诊心肺复苏**院；肠梗阻病人，1月前在某医院做阑尾切除术；消化道出血病人入院前呕吐物、大便的颜色、性状、量等。
住院过程记录。
住院过程记录的内容包括病情变化时患者的主诉，发生变化的生命体征，护理查体获得的阳性体征，针对病情变化采取的**、护理措施及效果，重要的健康教育内容、效果等。
住院过程记录样例。
按照**相关内容填写，日期、时间、生命体征记入**，病情观察及措施栏内顶格填写：
21：00（脉搏/呼吸/血压，发热病人体温）患者自诉头晕头痛，通知值班医生×××查看病人后，遵医嘱给予心痛定10mg舌下含服，安慰患者不要紧张，并告知药物的作用。
21：30自诉头痛头晕减轻，告知患者及家属注意休息，按时服药，患者表示了解。
住院过程记录中特殊情况的书写。
每日均要进行的护理观察项目。
首次护理记录正常，以后无变化则不需描述；首次记录有异常情况，则需记录，直至正常或稳定，随时变化随时记录。如：神志清楚合作，双侧瞳孔等大正圆3mm，对光反射灵敏，则以后不必写，但要观察，不正常了马上记录。
对静脉留置针穿刺部位的观察，正常，则不需记录，异常，如：**红肿、静脉炎、敷料有渗出，则必须记录。
时间性的护理操作。
如病情稳定，可每班在**前总结性书写护理的频次、效果。如：需2小时翻身，不必每2小时记一次，**前记录日间协助患者每2小时更换体位，按摩受压部位，观察患者**完整，无红肿。
引流管：日间每2小时挤压引流管一次，日间共引出血性液体100ml。
手术前记录。
应重点记录患者拟行手术的名称、病情和心理状态，术前护理准备，病人的准备，主要健康教育内容。术前如有特殊准备、特殊用药和特殊病情变化（如发热、月经来潮）等，应予以记录。术前健康教育包括：
训练病人床上排尿、深呼吸、有效排痰。
患者新出现的情况：新出现的症状、心理感受：尽量用原话。如病人担心明天的手术，病人诉切口疼痛。
手术前记录样例。
患者经应用抗生素药物后，下腹坠胀疼痛症状消失，各项检查已完善，医嘱定于明日上午8时在硬腰联合麻醉下行阑尾切除术，向患者及家属进行术前健康教育，交代术前、术后注意事项，并给予术前各项准备，效果好。
患者昨晚睡眠约六小时，晨起精神好，自诉：有些紧张。安慰患者，消除不良心理，给予麻醉前药物应用，于上午7时40分送入手术室。
手术患者护理记录的内容。
内容包括几点回病房；用的什么麻醉方式，做的什么手术；回病房后的情况：是否清醒、生命体征、切口敷料有无渗出，引流条、量、色，输液情况有几组、什么药、余量；清醒时间、疼痛情况、使用镇痛药情况、剂量、效果；
手术护理记录样例。
患者于上午11：00在硬外麻醉下行人工股骨头置换术，13：00返回病房，带回一组液体5%gs余量300ml 40gtt/min静滴。
麻醉清醒，取去枕平卧位，头偏向一侧，一级护理，禁食禁饮，吸氧3l/min，心电监护6小时，（测体温36度，脉搏96次/分，呼吸21次/分，血压120/853mmhg，**内填写）切口敷料固定良好，无渗出，引流管有血性液体流出。尿管在位通畅，尿液清亮。患肢丁字鞋制动，预防卧床综合症，告知患者家属术后注意事项，患者及家属表示了解。
转入护理记录内容。
转入护理记录的内容同首次护理。
转入护理记录样例。
例1于12：00由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌 ，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmhg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前***物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。
例2于14：00由门诊转入我科，担架抬入病房，由门诊带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/l，（t37.
7 ℃ p92次/分 r20次/分 bp140/80mmhg，**内填写）
转出护理记录。
内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、**、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行**的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠**），将转入的医院名称。
转出护理记录样例
例1（t36 ℃，p86次/分，r20次/分，bp120/80mmhg**内填写）。神志清楚合作，言语流利，四肢肌力ⅴ 级，周身**完好。心电监护示：
心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。
”长嘱输液已结束，于3l/min吸氧中。遵医嘱转往×××院，携带氧气袋，护送前往。
例2（t36 ℃，p86次/分，r20次/分，bp120/80mmhg，**内填写）。遵医嘱转至×××院，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。滴流已结束。
输血护理记录。
记录输血前生命体征，血型，输血量，核对**，滴数，有无异常反应，输血完毕时间。
样例：患者血常规回报：rbc 2.
5 ，hb 85 ，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由**王莉与朱新核对无误后于15：20输入，15滴/分，15分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于16：
20输血完毕，患者无特殊不适。
常用护理记录书写格式
1 输血记录 于xx 时间 遵医嘱输注xx 血液名称 ml，输上无不良反应。2 血液输完记录 xx 血液名称 输完无不良反应，有反应随时记录 3 转入记录 用红笔书写标题经我科会诊以xx 诊断 转入我科 生命体征 医嘱 护理要点 观察要点。4 转出记录 经xx 科 会诊转xx 科 5 外出记录 未经...
实用参考护理病历书写要求
实时记录。例 书写方法 假设患者为20gg 上午9 50入院。20gg 3 1010 00 患者，性别，年龄，因 疾病主诉 入院，热情接待患者及家属，介绍病区环境 规章制度 医护人员等 braden评分及跌倒评分相关记录及宣教 入院阳性体征，及疾病相关健康教育等。医嘱情况的简单记录，向患者做好药物宣...
超声检查报告单的书写要求
超声检查报告单 以下简称 报告单 为一次检查的结论，临床上作为诊断的客观依据，是将实际情况用文字 或图像 告诉受检者的凭据。报告单书写要求如下 1.一般项目，填写病人姓名 性别 年龄等。必要时，需加填仪器型号 探头类型与频率，检查方法与途径 如 经直肠法 2.超声声像描述，包括外形 轮廓及脏器实质回...