醛固酮抑制剂在心血管疾病中的作用。
一、醛固酮以及raas作用。
醛固酮（下图结构）是由肾上腺皮质球状带细胞合成和分泌的一种盐皮质激素，主要作用于肾脏远曲小管和肾皮质集合管、增加对钠离子的重吸收和促进钾离子的排泄，也作用于髓质集合管、促进氢离子的排泄和酸化尿液，是raas（如图所示）的重要生物活性物质之一。
慢性心力衰竭发生时，raas被激活，循环和心脏局部的醛固酮合成与释放均增加，直接影响心脏和血管结构功能，主要表现为促进心肌肥大和纤维化、降低心室顺应性、诱导左心室重构、降低血浆钾和镁水平以及诱发心律失常。此外，血浆醛固酮水平与大动脉顺应性。
呈显著负相关关系，分析可能与醛固酮导致血管纤维化、损伤压力感受器、影响一氧化氮合成酶合成和损伤内皮功能有关。
二、醛固酮拮抗剂作用机制。
醛固酮拮抗剂是通过竞争性地抑制醛固酮与其受体结合而产生拮抗醛固酮作用的。醛固酮拮抗剂最早是作为保钾利尿剂用于临床的，后来的研究发现醛固酮拮抗剂能对心血管系统产生多种作用 ：①减轻心肌纤维化。
这是醛固酮拮抗剂对心脏的主要保护作用。醛固酮拮抗剂能显著抑制胶原合成，从而减轻心肌纤维化、改善心肌重构，且此作用明显优于ace抑制剂和arb预防心源性猝死的发生。低镁血症可促发冠状动脉收缩而导致心肌缺血，同时与低钾血症一起导致室性心律失常、甚至猝死。
醛固酮拮抗剂能提高血清中钾和镁的浓度，故可预防猝死。③纠正“醛固酮逃逸”现象。慢性心力衰竭患者短期使用ace抑制剂可降低醛固酮水平，但长期使用对醛固酮的抑制作用较弱，此即“醛固酮逃逸”现象。
该现象的产生可能与多种因素有关，包括非ace途径生成的angⅱ增加以及醛固酮合成的其他刺激因子如促肾上腺皮质激素、心钠素和高钾血症的作用增强等。④降低血压。顽固性高血压患者在使用其他多种药物**的基础上加用醛固酮拮抗剂可进一步降低血压，尤其适用于原发性醛固酮增多症患者。
3、与醛固酮拮抗剂有关的药物。
1、螺内酯。
一种低效利尿剂，其结构与醛固酮相似，为醛固酮的竞争性抑制剂。作用于远曲小管和集合管，阻断na+-k+和na+-h+交换，结果na+、c1－和水排泄增多，k+、mg2+和h+排泄减少，对ca2+和p3－的作用不定。由于本药仅作用于远曲小管和集合管，对肾小管其他各段无作用，故利尿作用较弱。
另外，本药对肾小管以外的醛固酮靶器官也有作用。
主要成分：螺内酯化学名称：17β-羟基-3-氧-7α-（乙酰硫基）-17α
螺内酯胶囊。
孕甾-4-烯-21-羧酸γ-内酯。 分子式：c24h32o4s 分子量：416.57
性状：本品为白色片；有轻微硫醇臭，在氯仿中极易溶解，在苯或醋酸乙酯中易溶，在乙醇中溶解，在水中不溶。本品的熔点为203～209℃，熔融时同时分解。
螺内酯口服吸收较好，生物利用度大于90%，血浆蛋白结合率在90%以上，进入体内后80%由肝脏迅速代谢为有活性的坎利酮(canrenone)，口服1 日左右起效， 2－3日达高峰。停药后作用仍可维持2－3日。依服药方式不同半衰期有所差异，每日服药 1～2 次时平均19 小时(13～24 小时), 每日服药4 次时缩短为12.
5 小时(9～16 小时)。无活性代谢产物从肾脏和胆道排泄，约有10%以原形从肾脏排泄。
2、 依普利酮。
是一种新型选择性醛固酮受体拮抗剂。英文名：eplerenone。
cas号：107724-20-9。分子式 ：
c24h30o6。分子量：414.
4914
性状：白色或类白色结晶性粉末，无味。密度：
1.313g/cm3。沸点：
597.933°c at 760 mmhg。闪点：
259.474°c。蒸汽压：
0mmhg at 25°c。功能与主治：**高血压和其他心血管疾病的新型药物。
用于**高血压。
药理作用。epl是选择性醛固酮受体拮抗药，它只作用于盐皮质激素受体，而不作用于雄激素和孕酮受体。epl**1期和2期的高血压患者，有效率和降低收缩压与舒张压的幅度与依那普利相似。
对血管紧张素转换酶抑制药和血管紧张素ⅱ受体抑制药作用不佳的低肾素水平的原发性高血压患者，epl也有良好的降压效果。对单纯收缩期高血压也有较好的降压效果，对饮食所致肥胖相关的高血压有良好的降压作用。此外，epl可以显著减轻肾小球的超滤作用，可减轻高血压患者的白蛋白尿，对于合并糖尿病的高血压患者，这种肾脏保护作用更为明显。
注：1、醛固酮逃逸现象：指在血管紧张素ⅱ转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，acei）应用过程中，血浆醛固酮水平在短期内下降，长期**后仍可增高的现象。
醛固酮逃逸的确切机制还不清楚。可能和几方面因素有关： (1)尽管抑制了血管紧张素转化酶的介导，但可通过糜蛋白酶来合成血管紧张素ⅱ，从而继续刺激醛固酮的产生。
(2)醛固酮合成的其他刺激因子如acth，心钠素，高钾血症等。当血管紧张素ⅱ被部分抑制时，它们也发挥一定的作用。 (3)血浆高密度脂蛋白(hdl)与醛固酮浓度有相反的关系，所以高脂血症和hdl降低的患者可能有醛固酮产生的增加，醛固酮逃逸现象的存在提示心衰时仅仅使用acei抑制醛固酮的产生是不够的。
2、原发性醛固酮增多症：是由于肾上腺皮质发生病变从而分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留，血容量增多，肾素-血管紧张素系统的活性受抑制，临床表现为高血压、低血钾为主要特征的综合征。大多数是由肾上腺醛固酮腺瘤引起，也可能是特发性醛固酮增多症。
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