滕州市中医医院。
为加强对职能部门、临床医技科室及护理单元日常工作的监督考核、动态监管和科学评价，提升医院规范化和科学化管理水平，推动医院内涵质量的改进与提高，促进医院的建设和发展，经医院质量与安全管理委员会研究决定，制定本方案。
一、工作目的。
实施综合质量管理，是医院狠抓自身建设，着力提高服务质量、增强服务水平，改善服务态度、规范服务行为，努力实现让广大人民群众满意这个目标的具体体现；是医院深入扎实地开展“三好一满意”活动的有力举措。
在职能部门开展综合质量管理，目的是督促各部门认真履行岗位职责，全面落实医院各项工作任务，进一步转变工作作风，增强为一线服务意识，不断提高改进管理服务水平，团结协作，积极进取，务实创新，加强长效机制建设，努力实现在思想观念、工作水准、服务模式和管理方式上的转变。
在临床医技科室及护理单元间开展综合质量管理，目的是加强科室建设，强化科室质量意识，促进学科发展，全面提升质量管理水平；提高人才队伍建设、科研教学、制度落实、人性化服务、新技术管理等方面的水平；充分调动科室医务人员的积极性和创造性，更好地为病人提供优质、高效、便捷、安全的医疗服务。
二、质量与安全管理指标体系（附件1）
医院质量与安全管理指标体系（含各相关监管职能部门），是系统评价医院质量与安全管理水平的重要依据。通过对医院质量与安全相关指标的收集、统计和分析，全面掌控我院各相关临床医技科室的质量与安全管理和实施情况，实现医院质量与安全的科学化管理和持续改进。
三、综合质量管理考核体系。
考核体系本着实事求是、合理规范、操作性强、便于考核评价和横向比较的原则设计。
一）职能部门综合质量考核（附件2）
职能部门综合质量考核满分100分，其中工作绩效占60%，服务满意度占30%，工作纪律占10%。采取缺陷定额考核，由分管领导根据岗位职责及考核标准，每月对下属职能科室工作实施考核。
二）临床医技科室、护理单元综合质量考核。
临床医技科室、护理单元综合质量考核满分100分。由质量与安全管理（包括医疗管理、护理管理、医院感染管理、药事管理）、科务管理与医德医风等部分组成。采取缺陷定额考核，由职能科室根据考核标准实施考核。
（附件3）
四、考核及奖励办法。
一）职能部门：质量管理办公室每季度组织院领导、临床医技科室、护理单元的负责人对各职能部门、门诊医技及后勤服务科室进行服务满意度考核。各分管领导根据分工，每月对下属职能科室工作绩效实施考核，考核成绩及考核具体情况于每月10日前报质量管理办公室，质量管理办公室经统计汇总后将最终考核成绩报审计核算科，实现考核成绩与奖金挂钩。
二）临床医技科室、护理单元。
1.日常考核：各相关职能部门根据职责分工，每月按照《综合质量管理考核标准》进行检查考核，考核成绩及考核具体情况于每月5日前经分管院长签字后报质量管理办公室。
质量管理办公室根据各部门上报的考核成绩和考核具体情况，审核、汇总后，于每月15日前将各临床医技科室的最终考核成绩报审计核算科，实现考核成绩与各临床医技科室奖金挂钩。
2.阶段考核：由质量管理办公室组织专家，根据《质量与安全管理指标体系》和《综合质量管理考核标准》及医院一段时期内的工作重点，抽取相应的质量指标，随机开展对临床医技科室的抽查工作，被查科室成绩计入当月本科室综合质量管理考核成绩。
三）考核结果的奖励办法。
1.职能部门、临床医技科室、护理单元年度综合质量考核成绩作为部门负责人、科主任、**长年终考核的参考资料。
2.职能部门、临床医技科室、护理单元按照月度考核成绩计算奖金系数。
3.凡参与缺陷定额管理考核者，医院将根据职责权重给予一定比例的责任津贴。完成定额缺陷指标的给予全额责任津贴，完不成的根据比例扣除相应的责任津贴。
4、在阶段考核中落实管理和监管责任制，按照目标管理和监管任务落实不好的项目数量对行管职能科室负责人进行处罚，即“查网底，罚源头”。根据考核结果，每项目标管理和监管任务落实不好扣罚负有管理和监管责任的科室主任责任津贴100--200元，津贴不足部分从科室绩效工资中扣除。
5、当该月有质量管理办公室组织的专项检查时，临床医技科室、护理单元月度考核成绩计算公式为：
月度考核成绩=专项检查成绩×50%＋日常考核成绩×50%。
6、年终设置质量与安全管理奖，根据年度目标管理考核指标完成情况与综合质量管理考核成绩对全院科室进行排名，依据成绩排名给予不同的奖励，奖励办法由医院质量与安全管理委员会视年度质量与安全管理情况另行规定。
6、 综合质量管理考核结果年度排名后三位的科室，取消其先进科室评选资格，同时取消科主任、**长评先树优资格。
四）反馈。1. 每月由质量管理办公室组织召开质量管理专题会：
分析本月质量指标值，查找问题；并将本月各相关职能部门（医务部、护理部、医院感染管理科、药学部、门诊管理等）的检查考核情况向院领导汇报，对存在的质量与安全问题，由相关职能部门负责整改，质量管理办公室对整改情况进行追踪。
2. 每季度召开医院质量与安全管理委员会会议：研究分析全院的质量与安全问题，**解决方案，实现医院质量与安全持续改进。
3. 综合质量管理考核结果在医院办公网上公布。
4. 每季度由质量管理办公室汇总质量与安全管理情况，出一期质量管理简报。
五、满意度调查的实施方法。
1、临床科室。
1）住院患者：每季度召开病陪人座谈会，对住院病人发放《滕州市中医医院住院患者满意度调查表》，调查住院患者对我院总体医疗服务质量的满意度。医德医风办公室每季度对满意度调查表进行整理、汇总、分析，以科室、护理单元为单位计算满意度。
2）出院患者：通过回访中心，了解出院患者对我院整体满意度情况，医德医风办公室以科室、护理单元为单位计算满意度。
2、医技行管后勤科室：每季度全院中层干部对医技行管后勤科室的服务质量进行满意度测评，由质量管理控制中心汇总调查数据。（附件 ）
六、满意度调查结果的统计及使用。
1.满意度调查按照**量表统计，即：a(满意)、b（一般）、c（不满意），计算“满意”所占比例即为满意度。
2.考核标准：满意度≥95％。
3.满意度转换成分值后纳入综合质量管理考核指标体系。
附件1：附件2：
附件3：门诊医技科室服务满意度调查表
行管后勤科室服务满意度调查表。
行政职能科室考核权重比一览表。
临床科室考核权重比一览表。
护理质量管理考核方案
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质量管理考核
6.3只看原料表面，不用正常程序辨别原料，造成经济损失的，对原材料检验负责人按经济损失金额扣25元 次 50元 次 6.4原料进仓，保管员没有及时按规定摆放原料的造成经济损失的，扣管理员25元 次 6.5成品保管员接收成品，没有严格验收，致使不合格品和包装合格证错误的成品出厂，每次扣50元 6.6生...
质量管理考核
产品质量管理考核表。考核单位生产部。目标指标考核内容。1 钣金件一次交检合格率98 2 喷涂件一次交检合格率96 3 焊接表面去氧化皮 焊渣 焊缝清理打磨合格4 责任废品率1 5 责任返修率2 6 组装件合格率99 8 按图纸 工艺加工组装1 销售合同签订无差错2 产品发货应与所发产品合同相符，发货...