大英县人民医院。
感染管理工作手册。
年度。科别。
科主任。大英县人民医院感染管理委员会印制。
1. 大英县人民医院感染管理考核标准。
2. 相关处置流程。
3. 填写说明。
4. 医院感染管理年度工作计划。
5. 医院感染管理工作例会。
6. 院感知识培训记录。
7. 院感知识考试成绩统计。
8. 院感操作规程考核成绩统计。
9. 医院感染管理小组活动管理记录。
10. 医务人员职业暴露登记。
11. 院感病例登记表。
12. 多耐药菌感染病例登记表。
13. 院感知识外出学习、进行培训登记表。
14. 工作质量统计指标。
15. 年度工作总结。
大英县人民医院。
感染管理考核标准。
一、医院感染管理。
1.科室有医院感染管理规章制度（缺扣2分）。
2.科室有年度工作计划、工作总结（每缺1项扣1分）。
3.科室有医院感染管理小组名单、职责（每缺1项扣1分）。
4.本科室预防、控制医院感染知识的培训每年二次，有记录（缺1次扣2分），有签名（签名未达80%，每少一人扣0.2分）。
院感知识考试、院感操作规程考核每年一次（无故不参加者扣1.0分，考试不合格者每人每次扣0.4分）。
5.医院感染管理工作例会每季度一次，有记录（缺1次扣2分），有签名（签名未达80%，每少一位扣0.2分）。
6.科内院感管理小组检查活动每月二次，有记录，有签名（每缺1项扣0.5分）。
7.每月有院感工作质量统计指标（每缺1项扣0.2分），超标有原因分析（缺扣0.5分）。
二、医院感染管理监测项目、抗菌药物管理。
1.医院感染病例由报告人24小时内规范填写“医院感染病例报告卡”放入指定地点，无缺项、漏项，字迹工整；医院感染科每天负责**、登记（缺1项扣0.2分）；医院感染发生率＜8%，漏报率＜20%（超标每项扣0.
5分）；感染病例病原学送检率≥50%（未达标扣科室4分）。根据药敏监测结果合理选择抗菌药物（违者每例扣1.0分）
2.医院感染病例病程记录中有相关阳性记录和分析（缺每例扣0.5分）。
3.住院病人出科病历封面“医院感染名称”栏内的诊断与报告卡上填写的诊断相符，无迟报、漏报（违者每例扣0.5分）。
4.特殊感染案例报告及时，或有医院感染暴发流行时及时报告（违者每例扣5分），发生重大感染事件，按医院相关规定执行；科室备有必要的防护用品，医疗废物处置规范（未备扣2分，其它缺1项扣0.5分）。
5.多重耐药菌感染病例报告及时，有相应的防护措施、手消液，个案登记表填写规范，及时上交院感科存档，科室有登记，医疗废物处置规范（每缺1项扣0.5分）。
6.抗菌药物的管理：围术期预防性抗菌药的医嘱合格率≥85%（未达标扣科室4分）。
7.空气、物体表面、医护人员手、使用中的消毒液、消毒内镜、灭菌包、透析液的监测等：每月或每季度一次，结果符合要求，超标后有原因分析、整改措施，重新采样监测合格（每缺1项扣0.
5分）。
8.使用中的消毒剂的监测：生物监测每季度一次，细菌含量＜100cfu／ml，不得检出致病性微生物。
化学监测：含氯消毒剂有效浓度监测每日一次，2％戊二醛有效浓度监测每周2-3次，记录结果并保存（超标每项扣0.5分，其它每缺1项扣0.
2分）。
9.重要部位空气消毒每天2次，特殊感染时临时加消毒，记录签名并保存（每缺1项扣0.2分）。
三、手卫生管理。
1.科室有手卫生设施，如水龙头（重点科室为非手触式）、洗手液、手消液、干手设施等（每缺1项扣0.5分）。
2.每季度科室有手卫生检查记录，每半年有分析（每缺1项扣0.5分）。
3.医务人员严格执行手卫生制度，洗手方法正确（违者每项扣0.5分）。
四、病房管理。
1.病室内定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染及时消毒（违者每项扣0.5分）。
2.病人使用的床单、**、枕套每周更换1～2次，枕芯、被褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时及时更换（违者每项扣0.2分）。
3.禁止在病房、走廊清点更换下来的被服和衣物（违者每项扣0.5分）。
4.病床应湿式清扫，一床一套（巾）；消毒用的抹布和拖布，普通病房每3间（或相当于100m2的面积）一更换，隔离病房应实行“一用一换”，使用时间要求60分钟更换，严禁将使用后或污染的抹布和拖布等“重复浸泡”至清洁的消毒液中；一旦发生患者血液、排泄物、分泌物等体液污染时，应立即采取清洁与消毒措施，被大量的（≥10ml）患者血液等体液污染时，应先采用可吸湿性材料清除污染物，再实施清洁与消毒措施。病人出院、转科或死亡后，床单位必须进行终末消毒处理（违者每项扣0.
2分）。
5.**室、换药室、办公室等应分别设置专用拖布，标记明显，分开消毒、清洗、悬挂晾干（违者每项扣0.2分）。
6.感染性医疗废物置入黄色塑料袋内，生活垃圾置入黑色塑料袋内，损伤性垃圾置入利器盒内，达容器的3/4后及时更换，分类收集，不得混放，标识清楚，专人负责**，指定路线，专用容器，密封运送，签名及时（违者每项扣0.2分）。
7.对传染病患者使用后的用物按传染病的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施（违者每项扣1分）。
五、重点科室、重要部位的医院感染管理。
1.室内布局合理，物品摆放整洁、规范，清洁区、污染区分区明确；有手消毒设施、干手设施（违者每项扣0.2分）。
2.每班对台面、地面进行湿式清扫，每日消毒一次（含氯消毒剂500mg/l），每次30分钟以上；遇感染时及时消毒处理(含氯消毒剂1000mg/l-2000 mg/l)，重点科室要有记录（每缺1项扣0.2分）。
3.医护人员进入室内应医帽整洁、着装，备品、器械及操作过程中的无菌观念意识强，严格执行无菌技术操作规程（违者每项扣0.2分）。
4.择期手术病例，主管医生必须先完善相关感染标志物检测后，方可进行手术，阳性者及时告知相关科室（违者每项扣0.5分）。
5.无菌物品必须一人一用一灭菌（违者每例扣1分）。
6.无菌物品按灭菌日期依次放入专柜存放，按“左进右出”原则，有效期内使用，过期重新灭菌；碘酒、酒精应密闭保存，标识清楚，每周更换2次，有更换时间，盛装容器每周灭菌2次（过期灭菌包每个扣1分，其余每缺1项扣0.2分）。
7.湿化液、雾化吸入必须用无菌水（违者每例扣1分）。
8.抽出的药液、开启的静脉输入液注明时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，启封标识清楚，最好采用小包装；含乙醇的消毒液启封后必须有开瓶时间，有效期为一个月；无菌棉签注明启封时间，有效期为24小时（违者每例扣0.2分）。
9.无菌敷料罐每天更换并灭菌：置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）打开后使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装（违者每例扣0.5分）。
10.浸泡使用的无菌持物钳，按规范更换消毒液、检测浓度，标明更换时间，有记录（每缺1项扣0.2分）。
11.进入病室的**车、换药车应配有快速手消毒剂，上层放清洁物品，下层放污染物品（违者每例扣0.5分）。
12.各科**、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格的终末消毒，不得进入换药室。所产生的感染性废物放入专用容器内（违者每例扣0.
5分）。
13.检验科产生的医疗废物，必须先进行预处理，再按规定交专职人员处理，签名及时（违者每项扣0.2分）。
14.医疗废物暂存点随时保持整齐、干净，专用容器盛装，标识清楚，警示标识齐全，盛装容器干净，盛装袋有中文标识；各种登记本签名及时，紫外线空气消毒有累计时间（每缺1项扣0.2分）。
六、一般医疗用品用后的消毒管理。
1.弯盘、**碗（盘）、穿刺、换药等非一次性医疗器械用后科室用含酶制剂浸泡，再交消毒**中心清洗灭菌（违者每项扣0.5分）。
2.连续使用的氧气湿化瓶（一次性除外）、暖箱湿化液，每日更换，压脉带一用一换一消毒，氧气湿化瓶和压脉带集中由**室消毒处理（违者每项扣0.2分以上）。
3.接触病人**及浅表体腔、粘膜一般诊疗用品如：体温表用75%酒精浸泡，每周更换2次；雾化吸入器面罩、氧气面罩、吸引器引流瓶等用后用含氯消毒剂1000mg/l消毒液浸泡30分钟，清洗、干燥后备用；肝炎和结核病人污染的诊疗用品用含有效氯2000mg/l消毒液浸泡60分钟。
开口器、舌钳按标准清洗后高压灭菌（违者每项扣0.5分）。
4.急诊手术后的器械处理，手术室首先做好标识，**室按特殊感染性器械进行处理（违者每例扣0.5分）。
七、一次性医疗用品和消毒药械的管理。
1.存放地清洁卫生，物品摆放有序，灭菌的和未灭菌的一次性用品分开存放；有空气消毒设施，登记、签名及时（违者每项扣0.2分）。
2.物品按规范离地25cm离墙5cm存放，无过期的、不合格的一次性医疗用品和消毒药械（过期按物品进价10倍扣罚，其余每项违者扣0.2分）。
3.使用后的一次性医疗用品及时**、毁形、分类盛装于相应的容器内，输液器折成小把后毁茂菲氏滴管处；专人按指定路线**，规范处置，并履行双签名，资料保存3年（违者每项扣0.2分）。
备注：1.所扣分值按精神文明组标准执行。
2.反**生同样错误加倍处罚。
3.特殊案例由院感委员会讨论决定。
4.解释权在院感科。
医院感染暴发报告、处理流程。
短时间内发生3例以上同种同源感染病例。
报告医务处、护理部、预防保健科、院感办。
流行病学调查。
证实医院感染暴发。
汇报分管长
查找感染原因、 根据调查结果按照。
制定控制措施并实施 《医院感染管理办法》
写出调查报告要求进行上报
医务人员职业暴露应急预案。
社区事务管理工作手册
目录。1.社区事务管理制度。2.社区事务管理组织架构图。3.社区事务管理内容。4.装饰装修管理。5.搬家与户管。6.业主接待处理程序。7.钥匙管理制度。8.客户投诉处理与回访程序。社区事务管理制度。1.0社区事务管理包括住宅楼 商业铺面 综合楼 居民娱乐活动场所 停车场区内市政设施，以及区内一切公共...
个险基础管理工作手册
营销四项基础管理系统。目录。营销四项基础管理系统个险人才增募系统 1 个险衔接训练系统 32 个险活动量化系统 48 个险会议经营系统 68 人才增募系统是指业务主管和有发展意愿的业务员制定晋升目标，将目标转化为具体的人才增募执行计划，按照流程和运用增员工具来进行增员活动的运作，并运用性向测试和主管...
科室管理工作手册 正式版1
目录 科室介绍及学科带头人介绍 1 科室介绍 1 学科带头人介绍 2 科室人员基本情况 3 科室质量管理小组名单 4 年度工作计划 5 季月工作小结 6 一季度工作小结 6 二季度工作小结 7 三季度工作小结 8 四季度工作小结 9 全年工作总结 10 科质控小组活动 考核记录 11 一月份质控小组...