信息采集前准备：
一、自我介绍：
叔叔/阿姨，您好！请问您叫什么名字？（核对病人信息，确认无误。
）我是您的主管医生，××医生，现在床位在消毒，大概**分钟**床，为了更好地为您制定最佳的诊疗方案，我先全面了解一下您的病情，希望请您配合。
二、有没有吃过或者喝过东西（因为很多检查要求空腹：一般是指禁食8h后，例如生化检查、腹部b超检查……）有无药物、食物及接触过敏史？（这一点很重要）
1信息采集：（问诊，体格检查和实验室及其他检查）
整个过程始终围绕“主诉+时间”，鉴别诊断，快速评估疾病的缓急轻重。（心中必须明晰患者本次入院目的及急需解决问题）
1.1问诊：（边问边诊，主要是鉴别诊断）
主要内容包括：1自我介绍，2“主诉+时间”，3伴随症状，4诊疗经过，5既往史，6过敏史，7个人史，8婚姻史，9月经史及生育史，10家族史。
常规内科问诊举例：
首先向患者作自我介绍并取得病人的配合，接着了解病人的基本信息（姓名，性别，年龄，籍贯，民族，婚姻，住址，**号码，工作单位，职业……）
然后耐心倾听病人的主诉，或者可以问“你**不舒服？请把经过告诉我。”，或者“你因为什么来看病？请把原因告诉我。”
最后，由“主诉+时间”开始，逐步详细的进行以下的问诊。
1.1.1***最早是什么时候开始的？
1.1.2***在什么情况下出现的（诱因）？*是持续性或者间歇性？每次***持续的时间有多久？
1.1.3***有无缓解或者加剧的时候？
1.1.4***发生在哪个位置？
1.1.5过去有无类似的情况？有无诊治过（详见1.1.8诊疗经过）？
1.1.6根据***症状的特点进行相关的问诊：部位，性质，程度。如发热，可以问体温多高？疼痛的部位，时间，性质。
1.1.7除了***还有什么不舒服？
（过渡到询问伴随症状，鉴别诊断，对于伴随症状，同理可按照上述1.1.1到1.
1.6步骤进行问诊）**代表某种阳性症状。
1.1.8诊治经过：何时因**至**行**检查**发现/诊断/考虑/提示/考虑/建议**，行****/处理（具体药物名称、剂量、用法或者。
具体手术/化疗方式……）**后效果怎样（减轻/缓解/加剧/控制/痊愈/无效/反复/**）？
1.1.9入院症见：
神志正常？精神如何？+阳性症状+具有鉴别意义的阴性症状+一般常规阴性症状（无发热恶寒、无头痛头晕、无咳嗽咯痰、无胸闷气促、无腹痛腹胀、无尿频尿急尿痛……）纳眠、二便如何？
病人的一般情况（中医相关的问诊）：寒热，汗，头身，二便，饮食，胸，聋，渴，睡眠，体重变化，分泌物的色、量、质、味……
1.1.10系统回顾：
神经精神系统：有无头痛、失眠、嗜睡。
循环系统：心悸，心前区疼痛，呼吸困难，咳嗽，咯血，水肿，尿量多少，有无风湿热，心脏疾病，高血压病，动脉硬化等病史。
呼吸系统：咳嗽，咳痰，咯血，呼吸困难，胸痛，哮喘……
泌尿生殖系统：有无尿痛、尿急、尿频和排尿困难；尿量和夜尿量，尿的颜色、清浊度，有无尿潴留及尿失禁等。有无腹痛，放射痛，咽炎，尿道及**异常分泌物……
造血系统：**黏膜有无苍白、黄染、出血点、瘀斑、血肿及淋巴结、肝、脾肿大，骨骼痛。有无乏力、头晕、眼花、耳鸣、烦躁、记忆力减退、心悸、舌痛、吞咽困难、恶心。
营养、消化和吸收情况。
内分泌系统及代谢：食欲异常，多汗，畏寒，多饮、多尿，双手震颤，显著肥胖，明显消瘦，毛发增多或脱落，色素沉着，性功能改变，闭经。
消化系统：腹痛、腹泻、腹胀、食欲改变、嗳气、反酸、口腔疾病，呕吐，呕血，排便次数、质、量，肌肉骨骼系统：有无肢体肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪等。
有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天畸形等。
头颅五官：视力，听力，耳鸣、耳聋，鼻出血，牙痛、牙龈出血，咽痛，声音嘶哑……
1.1.11依次询问：
既往史：肺结核、肝炎等传染病史？高血压、心脑血管疾病、糖尿病、甲亢等内科病史？手术、输血及外伤病史？（胎产、喂养、预防接种史？）
注意：若患者自述有高血压病史，则应进一步询问：最早是什么时候？
因为什么原因？在哪间医院？行什么检查发现的？
（最高收缩、舒张压是？）进行过何**？（有关高血压疾病的具体用药情况，药物名称，规格，用法），**后的效果怎样？
（血压控制的如何？）
参考以下模式：何时因**至**行**检查**发现/诊断/考虑/提示/考虑/建议**，行****/处理（具体药物名称、剂量、用法或者具体手术/化疗方式……）**后效果怎样（减轻/缓解/加剧/控制/痊愈/无效/反复/**）？
过敏史：有无药物、食物及接触过敏史？（例如：若患者自述对“青霉素过敏”，则应追问“你怎么知道你过敏？”或者问“是青霉素皮试阳性？”或“你用青霉素时有什么反应？”）
其他情况：个人史：出生地、居住地、有无疫水及疫区接触史？习惯与嗜好（烟酒、食用鱼生、毒麻嗜好史）？职业及工作条件？有无冶游史？……
婚姻史：未婚或者已婚？结婚年龄，配偶健康状况，性生活情况……
月经史及生育史：
既往月经规律？初潮年龄，经期天数，月经周期，末次月经时间或绝经年龄；平素月经颜色，有无血块，量（要具体量化：需要日用卫生巾/护垫/几片？
湿透？or湿了多少分之几？）、痛经？
乳胀？腰酸？白带（色质量味）等情况。
对于月经紊乱者需具体分时间段（或者某次月经）来描述。
g*p*（时间+顺产/剖宫产）a*（时间+**/自然流产），避孕措施（安全期、避孕药、避孕环、子宫帽、**套等），计划生育状况：有无生育要求？……
家族史：家族遗传病（血友病、白化病、地中海贫血）及肿瘤病史？
1.1.12问诊结束后，应谢谢病人的合作，说明下一步对病人的要求、接下来做什么。
注意事项：语言要通俗易懂，不要采用特定含义的医学术语。
如果患者使用医学术语或者方言俗语时，应详细地询问其确切含义。
记录患者所述的药名和病名是应加引号标明。
在问诊的两个项目之间使用过渡性语言，即向病人说明将要讨论的新话题及其理由。
问诊应直接询问患者，对于不能自己叙述病情的患者（如小儿、病重、意识不清等），需询问家属或最了解病情的亲友。
避免暗示性提问。
避免重复提问。
提问，边思考。
恰当使用一些评价、赞扬与鼓励语言。如：“可以理解”，“那你一定很不容易。”
如患者问到一些问题，医生不清楚或不懂时，不能随便应付、不懂装懂，也不要简单回答三个字“不知道”。对于不懂的问题，可以回答自己去查相关资料和请教他人后在回答，或建议病人去何处能解决这一问题。
1.2体格检查：（省略）
1.2.1西医相关的检查：视、触、叩、听。
**黏膜及淋巴结，头面部，颈部，胸部，腹部，脊柱四肢，神经系统，前后二阴及大小二便。
1.2.2中医相关的检查：望、闻、切。
望：舌象，神、色、形、态，咽喉……
闻：声音，气味……
切：切脉，按诊（按腧穴，……
注意：体格检查中发现问题，继续追问补充病史，按照科室各病种诊疗程序，拟定诊疗方案。
体格检查完后：
1.向家属及患者初步交待目前的病情及需要完成的检查。
2.说明外院或门诊已做的某些检查暂不再行。
3.详细交待某些关键检查的必要性和重要性。
4.其他检查，会根据患者病情变化增加或复查。
5.初步说明诊疗计划：根据患者病情，选择中西医各导向为主的诊疗方案。
6.关键：取得家属及患者的信任和配合，建立良好的互信关系。
根据患者病情、家属心理、家庭经济，综合拟定该患者检查及**方案。
1.3实验室及其他检查：三大常规，心电图，b超，x线、ct……
2诊断。2.1西医诊断：
2.1.1病名（**、病位、病性）
**：（原发/继发），（生物理化，先天遗传营养，神经免疫内分泌，社会心理精神，体质衰老肿瘤……）
病位：（病理解剖诊断）：局部/全身，部位，系统……
病性：（病理生理诊断）：炎症，肿瘤，器质性/功能性。
2.1.2疾病的分型与分期。
2.1.3并发症的诊断。
2.1.4伴发疾病诊断。
2.1.5评估（缓解轻重及预后）
2.2中医诊断：
2.2.1辨病。
2.2.2辨证（八纲，气血津液，脏腑，经络……）
证型：（**病机，病位，病性，病势）
病位：（表：太阳表证……）or（里：脏/腑/气/血/津/液/经络……）or半表半里……
**病机：六淫/疫疠/七情/饮食劳伤/外伤……
病性：寒/热。
病势：虚/实。
临床上往往是：半表半里，表里兼有；上实下虚，上热下寒，寒热/虚实错杂……
3**。3.1西医**。
3.1.1一般**（支持**）：注意休息，多喝水，营养支持，保持大便通畅。
3.1.2对因**：
3.1.3对症**：
3.2中医**。
3.2.1**原则：（正治，反治，……
辨证选方，辨病加减，随症加减，随因加减，随机加减，三因制宜。
3.2.2**方法：方药，中成药**，针灸，推拿，拔火罐等传统**……
3.3食物**：
4预防。运动、饮食、居住环境、生活习惯……
中医和西医的主要区别在于不同的理论指导而不在于运用的药物和方法。一般情况下，中医善于调理功能性疾病。
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