**科优势病种诊疗方案。
2013版）
新泰市中医医院**科。
2024年1月5日。
目录。白疕（寻常性银屑病）诊疗方案。
粉刺（寻常性痤疮）诊疗方案。
蛇串疮（带状疱疹）诊疗方案。
白疕(寻常性银屑病)诊疗方案。
一、概述：银屑病是一种以**红斑，表面覆盖多层银白色鳞屑为特征的慢性**病。本病属中医“白疕”范畴，古代文献又有“干廯”之称。
二、诊断。一)疾病诊断。
1、中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(zy／t001.2—94)。
1)皮损初为针尖至扁豆大的炎性红色丘疹，常呈点滴状分布，迅速增大，表面覆盖银白色多层性鳞屑，状如云母。鳞屑剥离后，可见薄膜现象及筛状出血，基底浸润，可有同形反应。陈旧皮疹可呈钱币状、盘状、地图状等。
2)好发于头皮、四肢伸侧，以肘关节面多见，常泛发全身。
3)部分病人可见指甲病变，轻者呈点状凹陷，重者甲板增厚，光泽消失。或可见于口腔、**粘膜。发于头皮者可见束状毛发。
4)起病缓慢，易于**。有明显季节性，一般冬重夏轻。
5)可有家族史。
6)组织病理检查示表皮角化过度、角化不全。角层内有中性多形核白细胞堆积棘层增厚。表皮突呈规则性向下延伸，真皮乳头水肿呈棒状，乳头内血管扩张，血管周围有炎性细胞浸润。
2、西医诊断标准：参照《临床诊疗指南一**病与性病分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社，2024年)。
1)多青壮年发病。部分发病或加重常由扁桃体炎或上呼吸道感染诱发。
2)好发于头皮、躯干和四肢伸侧，常对称分布，亦有仅局限与某一部位者。
3)典型皮疹为粟粒至绿豆大红色丘疹、斑丘疹或斑块，可融合成片，边界清楚周围有炎性红晕，浸润显著，表面覆盖厚积的银白色鳞屑。轻轻刮除鳞屑，可见一层淡红色半透明薄膜(薄膜现象)；刮除薄膜后出现点状出血(auspitz征)。白色鳞屑、薄膜现象和点状出血是本病的临床特征。
皮疹形态多样，可为点滴状、钱币状、地图状、蛎壳状等。
4)发生于头皮者，发成束状。可有指(趾)甲受累，黏膜损害。
5)临床分为三期：进行期、静止期、消退期。
6)慢性病程，甚至终生迁延不愈。常冬季**或加重，春夏减轻或消失，亦有与此相反者。
7)组织病理：表皮改突出现较早，主要为角化不全，有时角质层内或其下方可见munro微脓肿。颗粒层变薄或消失。
棘层肥厚，表皮嵴延长。真皮乳头部血管扭曲扩张，轻度增厚。乳头上方表皮变薄。
真皮上部有轻度至中度炎细胞浸润。
二)证候诊断。
1、血热证：新出皮疹不断增多，迅速扩大；皮损潮红，银白鳞屑，有筛状出血，瘙痒，可伴有尿黄，便干。舌质红，舌苔薄黄或白；脉弦滑或数。
2、血燥证：皮损淡红，干燥脱屑，可伴有皲裂，口干咽燥。舌质淡，舌苔少或薄白，脉缓或沉细。
3、血瘀证：皮损肥厚浸润，经久不退，颜色暗红，鳞屑附着紧密，女性可有痛经舌质紫暗或有瘀点、瘀斑；脉涩或细缓。
三、**方案。
一)中医辨证论治。
1、血热证。
治法：凉血解毒。
方药：犀角地黄汤加减，水牛角、丹皮、土茯苓、生槐花、紫草、草河车、生地，白鲜皮，赤芍。
加减：夹风者，选加荆芥、防风、羌活、独活、威灵仙、全蝎、娱蚣、乌蛇等；夹瘀者，选加丹参、鸡血藤等；热重者，选加白茅根、大青叶；夹湿者，加苦参；夹毒者选加忍冬藤、银花、地丁、板蓝根、生甘草等；咽痛者，加北山豆根。
中成药：可选用消银颗粒、复方青黛胶囊、清开灵口服液(颗粒)等。
2、血燥证。
治法：养血解毒。
方药：当归饮子加减。丹参、当归、生地、麦冬、元参、鸡血藤。
加减：热重者，选加银花、赤芍、紫草、天花粉；夹毒者，选加草河车、土茯苓、蜂房、大青叶、白花蛇舌草、甘草；夹瘀者，选加桃仁、红花、川芎；燥甚者、选加麻仁、天冬；夹风者，选加荆芥、防风、白鲜皮、乌蛇、威灵仙、全蝎、蜈蚣等；阳虚者，选加细辛、附子等：脾虚者，选加黄芪、白术、茯苓、苍术等。
中成药：可选用四物合剂、六味地黄丸等。
3、血瘀证。
治法：活血解毒。
方药：桃红四物汤加减，白花蛇舌草、莪术、鬼箭羽、红花、鸡血藤、桃仁、丹参、当归、川芎。
加减：热重者，选加大青叶、紫草；夹瘀者，选加赤芍、三棱；夹燥者，选加生地、麻仁、元参；咽痛者，选加北豆根；夹湿者、选加苦参、虎杖、陈皮。夹风者，芥、防风、白鲜皮、乌蛇、威灵仙、全蝎、蜈蚣等；气虚者，加黄芪等；阳虚，细辛、附子等；脾虚者，选加黄芪、白术、茯苓、苍术等。
中成药：可选用大黄蛰虫丸(胶囊)、血府逐瘀丸(胶囊)等。
二)中医外治法。
1、中药湿敷：用于血热证，皮损色红者。选取清热凉血、燥湿解毒中药按3％～10％比例加水煎汤待凉，以8层纱布浸湿后贴敷患处，每次20～40分钟，每日1～2次。
2、中药浸浴：适用于血燥证、血瘀证，皮损色暗或淡，鳞屑较厚者。给予麦麸浴，每次20～40分钟，隔日1次。
3、智能中药熏蒸**仪：血瘀证症患者，我们给予活血化瘀中药，进行熏蒸**，每次20分钟，隔日1次。
4、中药擦剂；根据病情选用清热解毒、润肤止痒等中药擦剂外涂患处，以安抚为主，避免刺激，每日2次。
三)针灸**。
1、体针联合半导体激光照射：取大椎、曲池、合谷、血海、三阴交、陶道、肩胛风、肝俞、脾俞等穴位采用泻法。留针20～30分钟，每日或隔日1次。
同时应用半导体激光留针处照射10分钟。进行期禁用，使用时注意有无同形反应。
2、拔罐：进行期禁用。适用于肌肤丰厚处，皮损肥厚、顽固经久不退者。
可采用走罐**，拔罐时先在所拔部位的**或罐口上，涂一层凡士林等润滑剂，再将罐拔住。然后医者用右手握住罐子，向上、下或左、右需要拔的部位，往返推动，至所拔部位的**红润、冲血，甚或瘀血时，将罐起下。每口或隔日1次。
3、窄谱uvb照射：皮损面积较大患者采用德国进口窄谱uvb全身照射，起始剂量0.4j/平方厘米，根据患者照射后**反映情况，逐次增加剂量，一般每次增加0.
05-0.1 j/平方厘米，隔日一次。
四)其他**：根据病情选择、puva、高能紫外光照射、准分子激光、低频**仪、中频**仪、光电**仪、数码经络导平**仪等进行**。
五)护理。1、饮食：一般给予普食，少食油腻食物，忌食酒类、辛辣刺激性发动风之品。
2、情绪调理：勤与患者沟通，可采用倾听、安慰病人的方法，避免急躁不安情绪，忌怒，心情舒畅，保持良好情绪。
3、健康指导：向患者讲解本病特点、**过程、用药常识、预防**措施及注意事项。指导患者生活规律，起居有常，合理调配饮食，戒烟戒酒，避免外伤和滥用药物，以防本病**。
并对患者特别强调勿相信偏方，很多患者因使用偏方后导致病情加重，使患者对本病的**有清晰的认识。
四、注意事项。
1、 并发症处理。
1）寻常型白疕若伴有继发感染，宜予以抗生素抗感染**，进展期白疕除中药外，可给予维甲酸制剂。
2）特殊型白疕全身泛发脓疱型、红皮病型，应中西医结合**。
3）关节型白疕因伴有骨质破坏，故需早期应用慢作用药，如甲氨喋呤，磺胺硫氮吡啶等。
2、饮食忌辛辣食物、牛、羊肉和酒。
3、急性进行期患者局部皮损避免应用刺激性强的外用药。
4、注意冷暖调摄，加强锻炼，提高机体免疫力，防止感冒。
五、难点分析及解题思路。
银屑病是一种顽固且易**的**病。给病人带来极大的身心痛苦，临床医生颇感棘手。多年对本病进行了大量研究，人力物力都投入不少，但仍有诸多问题没有突破。
难点之一：**方面。
银屑病的**尚未清楚，目前认为，银屑病是遗传因素与环境因素等多种因素相互作用的多基因遗传病，通过免疫介导的共同路径最后引起角质形成细胞发生增殖。但迄今为止，对于其发病机制尚无定论。
难点之二：**方面。
银屑病的**进展是我们极为关注的问题。目前西医**用药为抗肿瘤药物、免疫抑制剂、皮质类固醇激素、抗生素类、维生素类药物等。部分药物疗效好，但存在极大毒***而临床无法推广用之。
中医**本病辨病与辨证结合，分型与分期兼顾，临床确有一批疗效甚好的验方、复方，但疗效缓慢，疗程长，且缓解病情者多。总之，本病的**缺乏特效药，没有**手段。
难点之三：**问题。
银屑病不是不治之症，不是没有**的可能性，我们所采用的**方案能很快能够达到临床**，但目前还没有一种**方法能够预防银屑病的**。这是本病难点中的难点。
基于以上的问题，我们今后研究需要有一定的针对性：①进一步对本病的**病机深入研究，只有对本病的发病机制有清晰的认识，才有可能找到**上和预防**的突破。②走中西医结合的道路，扬长避短，取西药见效快的特点与中药疗效满意、安全无***等有机结合，研制一批安全特效的药物，同时对目前疗效肯定的中药验方、复方进行系统的实验研究，了解其作用机制。
③用现代医学模式的观点防治认识教育基础上，将生物、心理、社会三方面的因素有机结合，重视心理因素在本病的发病加重及**中的作用，医患合作，给患者更多关心和理解，解除思想顾虑，避免精神紧张，合理安排生活，注意饮食调节，工作量力而行。**上要采取针对性防范性措施，避免感染因素，避免用药不当、不慎而造成红皮病或脓疱型银屑病等的发生，合理恰当用药，力求简单有效，仔细观察病情，避免诱发因素。
实验研究发现，银屑病患者即使在临床**后，其实验室检查亦存在异常，如免疫方面仍存在表皮内免疫复合物沉积；**损害消退处的微循环虽有改善，但仍未恢复正常；电镜发现**病例个别棘细胞核仍较大，线粒体聚集仍存在，线粒体嵴模糊。所有这些都说明经过临床**的病例，表皮组织的显微结构仍保留着**前病变细胞的特点，表明表皮细胞尚未完全恢复正常，这可能是本病易**的重要原因之一。很多患者长期口服中药汤剂，不能坚持长期服用，依从性差，我们在临床**后，给予患者自制中药胶囊制剂，巩固**2～3个月，防止停药后病情**，也有效的加长了患者的缓解期。
六、疗效评价
一)评价标准
1、以皮损严重程度在**前后的积分变化来判断疗效，分4级判定。
计算公式：(尼莫地平法)为：疗效指数(n)=[**前积分一**后积分)疗前积分]×100％
临床痊愈：皮损基本消退，临床症状消失，n≥95％。
显效：皮损大部分消退，临床症状明显减轻，95％>n≥70％。
有效：皮损部分消退，临床症状有所改善，70％>n≥50%。
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