2024年肺胀（慢性阻塞性肺疾病）中医诊疗方案优化。
一、定义：1、中医定义：
肺胀：是指多种慢性肺系疾病反**作，迁延不愈，肺脾肾三脏虚损，从而导致肺管不利，气道不畅，肺气壅滞，胸膺胀满为病理改变，以喘息气促，咳嗽咯痰，胸部膨满，胸闷如塞，或唇甲紫绀，心悸浮肿，甚至出现昏迷，喘脱为临床特征的病证。
2、西医定义：
西医学中的慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、矽肺、重度肺结核、肺间质纤维化等合并慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病者，当这些疾病表现与肺胀相似者，可参考本节进行辨证论治。
二、诊断标准：
一）中医诊断依据：参照2024年《中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准》
主症：为胸部膨满，胀闷如塞，喘咳上气，咳嗽痰多，烦躁，心悸，面色晦暗，或唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿中等为主要表现，以喘、咳、痰、胀为特征。
兼症：病程缠绵，时轻时重，日久可见面色晦暗，唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿，甚或喘脱等危重证候，严重者可出现“昏迷、痉厥、出血、喘脱”等危重症侯。
诱因：有长期慢性喘咳病史及反**作史，一般经5-10年或更长时间形成；发病年龄多为老年，中青年少见。常因外感而诱发，其中以寒邪为主，过劳、暴怒、炎热也可诱发本病。
脉象：浮紧、滑、滑数、沉细无力、结代等。
二）西医诊断依据：参照2024年10月第11版《实用内科学》制定。
根据病人的临床表现、相关病史；
体格检查：可见桶状胸，胸部叩诊为过清音，肺部闻及哮鸣音或痰鸣音及湿性锣音，且心音遥远。
辅助检查：如x线、心电图、ct等检查以明确诊断。
三：**：一） 外寒里饮：
症状：咳逆喘满不得卧，气短气急，咯痰白稀量多，呈泡沫状，胸部膨满，口干不欲饮，面色青暗，周身酸楚，头痛，恶寒，无汗，舌体胖大，舌质暗淡，苔白滑，浮紧。
治法：温肺散寒，涤痰降逆。
方药：小青龙汤加减；
麻黄10g、桂枝10g、干姜5g、细辛3g、半夏10g、甘草5g、五味子5g、白芍10g
优化：表寒不著，咳嗽胸闷气喘为主，可用射干麻黄汤加减；饮郁化热，烦躁而喘，脉浮，用小青龙汤加石膏汤，解表化饮，兼清郁热；
中成药：温肺化痰口服液：10ml tid；
分析总结评估：2024年我科共收治外寒里饮型的肺胀病人18例，**14例，好转2例，其中咳嗽胸闷气喘者重改用射干麻黄汤加僵蚕5g、全虫5g等药物**后缓解较明显。
二）痰浊壅肺：
症状：咳嗽痰多，色白粘腻或呈泡沫，胸膺满闷，短气喘息，稍劳即著，畏风易汗，脘痞纳少，倦怠乏力，舌暗，苔薄腻或浊腻，脉小滑。
治法：化痰降气，健脾益肺。
方药：二陈汤合三子养亲汤；
半夏10g、茯苓20g、陈皮10g、甘草5g、白芥子5g、苏子10g、莱菔子10g
优化：痰多胸满不能平卧加葶苈子泻肺祛痰；肺脾气虚，易汗、短气乏力，痰量不多，酌加党参、黄芪、白术、甘草，健脾益气，补肺固表；
中成药：咳喘灵口服液10ml tid；
分析总结评估：2024年我科共收治痰浊蕴肺型的肺胀病人48例，**36例，好转10例，其中痰多气喘胸闷不能平卧者加用葶苈子10g、僵蚕5g、全虫5g加强降逆化痰等药物，**后缓解较明显。
三）痰热郁肺：
症状：咳逆喘息气粗，痰黄或白，粘稠难咯，胸满烦躁，目胀睛突，或发热汗出，或微恶寒，溲黄便干，口渴欲饮，舌质暗红，苔黄或黄腻，脉滑数。
治法：清肺化痰，降逆平喘。
方药：越婢加半夏汤；
麻黄10g、石膏15g、半夏10g、生姜10g、甘草5g、大枣5g
优化：痰热壅结，便秘腹满者，加大黄、风化硝，通腑泄热；痰鸣喘息，不能平卧者，加射干、葶苈子，泻肺平喘；若痰热伤津，口干舌燥，加花粉、知母、麦门冬，以生津润燥；
中成药：清金止咳口服液10ml tid；或痰热清针20-30ml静滴qd；
分析总结评估：2024年我科共收治痰热肺郁型的肺胀病人28例，**22例，好转4例，其中痰多粘稠难咯不能平卧者加用竹黄10g、川贝、黄芩6g、制胆星10g加强清热化痰等药物，**后缓解较明显。
四）痰蒙神窍：
症状：咳逆喘促日重，咳痰不爽，表情淡漠，嗜睡，甚或意识朦胧，谵妄，烦躁不安，入夜尤甚，昏迷，撮空理线，或肢体困动，抽搐，舌质暗红或淡紫，或紫绛，苔白腻或黄腻，脉细滑数。
方药：涤痰汤加减，另服安宫牛黄丸；
半夏10g、茯苓20g、甘草5g、竹茹10g、胆南星10g、橘红10g、枳实10g、菖蒲10g、人参1包冲服。
优化：若舌苔白腻而有寒象者，以制南星易胆南星。若痰热内盛，身热，烦躁，谵语，神昏，舌红苔黄者，加黄芩、桑白皮、葶苈子、天竺黄以清热化痰；热结大肠，腑气不通者，加大黄、风化硝，或用凉膈散或增液承气汤通腑泄热；若痰热引动肝风而有抽搐者，加钩藤、全蝎、羚羊角，凉肝熄风；唇甲紫绀，瘀血明者，加红花、桃仁、水蛭以活血祛瘀；如热伤血络，见**粘膜出血、咯血、便血色鲜者，可加生地、丹皮、紫珠草、生大黄等配药以清热凉血止；如血色晦暗，肢冷，舌淡胖，脉沉微，为阳虚不统，气不摄血者，可配炮姜、侧柏炭、白芨等药以增温经摄血之效；
中成药：安宫牛黄丸半粒至1粒搅溶鼻饲qd；
分析总结评估：2024年我科共收治痰蒙神窍型的肺胀病人2例，**1例，好转1例，其中身热，烦躁，谵语，神昏，舌红苔黄者加用竹黄10g、川贝、桑白皮10g、黄芩6g、制胆星10g、苏合香10g、菖蒲20g、钩藤10g、僵蚕6g加强清热化痰、熄风定惊等药物，**后缓解明显。
五）肺肾气虚：
治法：补肺纳肾，降气平喘。
方药：补虚汤合参蛤散；
人参1包冲服、黄芪15g、茯苓20g、甘草5g、蛤蚧1包冲服、五味子5g、干姜5g、半夏10g、厚朴10g、陈皮10g
优化：肺虚有寒，怕冷，舌质淡者加肉桂、干姜；兼阴伤低热，舌红，苔少者加麦冬、玉竹、生地；气虚瘀阻，颈脉动甚，面唇紫绀明显者当归、丹参；
中成药：咳喘灵口服液10mltid；黄芪针、参麦针30-50ml静脉滴注qd；
分析总结评估：2024年我科共收治肺肾气虚型的肺胀病人42例，**33例，好转6例，其中肺虚有寒，怕冷，舌质淡者加用肉桂10g、人参10g另炖干姜10g加强温肾补肺、引火归元等药物，**后缓解明显。
六）阳虚水泛：
症状：面浮，下肢肿，甚或一身悉肿，脘痞腹胀，或腹满有水，尿少，心悸，喘咳不能平卧，咯痰清稀：怕冷，面唇青紫，舌胖质黯，苔白滑，脉沉虚数或结代。
治法：温阳化饮利水。
方药：真武汤合五苓散；
附子10g、桂枝10g、茯苓20g、白术10g、猪苓10g、泽泻10g、生姜10g、白芍10g
优化：还可加红花、赤芍、泽兰、益母草、北五加皮以行瘀利水；水肿势剧，上渍心肺，心悸喘满，倚息不得卧，咳吐白色泡沫痰涎者，加沉香、黑白丑、椒目、葶苈子以行气逐水；
中成药：黄芪针、参附针30-50ml静脉滴注qd；
分析总结评估：2024年我科共收治肺肾气虚型的肺胀病人52例，**44例，好转5例，其中水肿势剧，上渍心肺，心悸喘满，倚息不得卧，咳吐白色泡沫痰涎者加沉香10g、黑白丑10g、椒目10g、葶苈子10g、静滴参附针加强行气逐水、温阳化气等药物，**后缓解明显。
三、中医**难点与对策：
中医**难点：
1、中医药对肺胀的救治，特别是心力衰竭、肺水肿、二型呼衰、休克、肺性脑病等危急重患者的抢救，目前仍是一个比较薄弱环节。
2、对于年老、频繁发作咳喘气促患者，运用中医药**控制预防病情尚欠理想。
3、多数患者对于中医的汤液口服较为认可，而对以中医药的“针灸、穴位贴敷、药液浸泡、火罐、理疗、中药超声雾化导入、中药熏蒸”等传统特色**方法，较为排斥，目前广泛推广还相对困难。
4、目前临床多数肺胀患者，因活动度明显降低，多数患者伴有不同程度的便秘，依据肺与大肠相表里的理论，腑气不通则肺气蕴塞，从而导致喘促加重、或发热等症状。
今后研究思路及对策：
1、开发研制使用方便、作用迅速、安全高效的急救药物，是一项重中之重的任务。
2、加强中医药“正气内存、邪不可干”及“ 固本扶正”的**理念，研制比较新型的增强人体免疫中医药**方药；
3、加强传统医药在**和预防疾病方面优势宣传；临床上积极开导患者配合中医中药的**方案，善加总结，不断提升传统医学在临床的运用效率，**总结更加完善的中医药**方案。
4、临床上积极加强通便处理，大便通则肺气宣降，明显改善喘促的症状。
五华县中医医院内二科。
2024年01月。
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