肺胀(慢性阻塞性肺疾病)诊疗方案。
一、中医病名：肺胀。
二、西医病名：慢性阻塞性肺疾病（copd）
三、诊断。一）疾病诊断。
1. 中医诊断标准：参照全国高等中医药院校规划教材《中医内科学》（周仲瑛主编，中国中医药出版社）和中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南》（zyyxh/t5-2008）。
1）有慢性肺系疾患病史多年，反**作。病程缠绵，时轻时重，经久难愈。多见于老年人。
2）常因外感而诱发。其它如劳倦过度、情志刺激等也可诱发。
3）临床表现为咳逆上气，痰多，胸中憋闷如塞，胸部膨满，喘息，动则加剧，甚则鼻煽气促，张口抬肩，目胀如脱，烦躁不安。胸廓隆起如桶状，扣之成过清音，听诊有痰鸣音及湿罗音，心音遥远。病程轻重不一，每因感受外邪加甚而致伴有寒热表证。
4）久可见心慌动悸，面唇紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿，严重者可出现喘脱，或并发悬饮、鼓胀、征积、神昏、谵语、出血等证。
5）辅助检查：胸部x线、心电图、超声心电图、肺功能和血气分析有助于诊断和鉴别诊断。
2．西医诊断标准：参照《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2024年修订版）》（中华医学会呼吸病分会慢性阻塞性肺疾病学组，2024年）。
copd的诊断应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料综合分析确定。
1）病史特征：
患病过程应有以下特征：
吸烟史：多有长期较大量吸烟史。
职业性或环境有害物质接触史：如较长期粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体接触史。
家族史：copd有家族聚集倾向。
发病年龄及好发季节：多于中年以后发病，症状好发于秋冬寒冷季节，常有反复呼吸道感染及急性加重史。随病情进展，急性加重愈渐频繁。
慢性肺原性心脏病史：copd后期出现低氧血症和(或)高碳酸血症，可并发慢性肺原性心脏病和右心衰竭。
2）症状： 慢性咳嗽：通常为首发症状。
初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。少数病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。
咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。
气短或呼吸困难：这是copd的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。
喘息和胸闷：不是copd的特异性症状。部分患者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。
全身性症状：在疾病的临床过程中，特别在较重患者，可能会发生全身性症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。合并感染时可咳血痰或咯血。
3）体征：copd早期体征可不明显。随疾病展，常有以**征 ：
视诊及触诊：胸廓形态异常包括胸部过度膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下(腹上角)增宽及腹部膨凸等；常见呼吸变浅，频增快，辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参加呼运动，重症可见胸腹矛盾运动；患者不时采用缩唇吸以增加呼出气量；呼吸困难加重时常采取前倾位；低氧血症者可出现黏膜及**紫绀，伴右心衰者可见下肢水肿、肝脏增大。
叩诊：由于肺过充气使心浊音界缩小，肺肝界降低 ，肺叩诊可呈过清音。
听诊：两肺呼吸音可减低，呼气相延长平静呼吸时可闻干性罗音，两肺底或其它肺野可闻及湿哕音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。
4）肺功能：
是诊断 copd的金标准。
fev1.0／fvc是copd的一项敏感指标，可检出轻度气流受限。fev1.
0占预计值的百分比是中、重度气流受限的良好指标，它变异性小，易于操作，应作为copd肺功能检查的基本项目。吸人支气管舒张剂后fev1.0／fvc ％ 70％ 者，可确定为不能完全可逆的气流受限。
呼气峰流速(pef)及最大呼气流量一容积曲线(mefv)也可作为气流受限的参考指标，但copd时pef与fev1.0的相关性不够强，pef有可能低估气流阻塞的程度。
二）疾病分期。
copd病程可分为急性加重期与稳定期。
1. 急性加重期：是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础copd的常规用药者，通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。
2. 稳定期：则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。
三）严重程度分级。
i级(轻度copd)：其特征为轻度气流受限(fev1.0／fvc<70％ 但fev1.
0>80％预计值)，通常可伴有或不伴有咳嗽、咳痰。此时患者本人可能还没认识到自己的肺功能是异常的。
级(中度copd)：其特征为气流受限进一步恶化(50％ ≤fev1.0<80％预计值)并有症状进展和气短，运动后气短更为明显。此时，由于呼吸困难或疾病的加重，患者常去医院就诊。
级(重度copd)：其特征为气流受限进一步恶化(30％ ≤fev1.0<50％预计值)，气短加剧，并且反复出现急性加重，影响患者的生活质量。
级(极重度copd)：为严重的气流受限(fev1.0<30％ 预计值)或者合并有慢性呼吸衰竭。此时，患者的生活质量明显下降，如果出现急性加重则可能有生命危险。
四）证候诊断。
参照全国高等中医药院校规划教材《中医内科学》（周仲瑛主编，中国中医药出版社）
1. 痰浊壅肺证：胸膺满闷，短气喘息，稍劳即著，咳嗽痰多，色白粘腻或呈泡沫。畏风易汗，脘痞纳少，倦怠乏力。舌暗，苔薄腻或浊腻，脉小滑。
2. 痰热郁肺证：咳逆喘息气粗，胸满，烦躁，目胀睛突，痰黄或白，粘稠难咯。或伴身热，微恶寒，有汗不多，口渴欲饮，溲赤，便干。舌边尖红，苔黄或黄腻，脉数或滑数。
3. 痰瘀阻肺证：咳嗽痰多，色白或呈泡沫，喉间痰鸣，喘息不能平卧，胸部膨满，憋闷如塞，面色灰白而暗，唇甲紫绀，舌质暗，或暗紫，舌下瘀筋增粗，苔腻或浊腻，脉弦滑。
4. 痰蒙神窍证：神志恍惚，表情淡漠，谵妄，躁烦不安，撮空理线，嗜睡，甚则昏迷。或伴肢体瞤动，抽搐，咳逆喘促，咯痰不爽。苔白腻或黄腻，舌质暗红或淡紫，脉细滑数。
5. 阳虚水泛证：心悸，喘咳，咯痰清稀，面浮，下肢浮肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水。脘痞，纳差，尿少，怕冷，面唇青紫。苔白滑，舌胖质黯，脉沉细。
6. 肺肾气虚证：呼吸浅短难续，声低气怯，甚则张口抬肩，倚息不能平卧。
咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，胸闷心慌，形寒汗出，或腰膝酸软，小便清长。舌淡或黯紫，脉沉细数无力，或有结代。
四、**方案。
一）辩证选择口服中药汤剂、中成药。
1.痰浊壅肺证。
治法：化痰降气，健脾益肺。
代表方：苏子降气汤、三子养亲汤、六君子汤加减。前二方功能降气化痰平喘，但苏子降气汤偏温，以上盛兼有下虚，寒痰喘咳为宜；三子养亲汤偏降，以痰浊涌盛，肺实喘满，痰多粘腻为宜；六君子汤健脾燥湿化痰，偏补，以脾虚兼有痰湿者为宜，可作为症情稳定时之调治方。
加减：痰多胸满不能平卧加葶苈子、莱菔子泻肺祛痰平喘；肺脾气虚，易汗、短气乏力，痰量不多，酌加党参、黄芪、防风健脾益气，补肺固表。若属外感风寒诱发，痰从寒化为饮，喘咳痰多粘白泡沫，见表寒里饮证者，宗小青龙汤意加麻黄、桂枝、细辛、干姜散寒化饮。
饮郁化热，烦躁而喘，脉浮，用小青龙加石膏汤兼清郁热。
注意事项：中医祛痰**辩证加减时，要注意在祛痰药的基础上，适当配伍健脾药（“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”）和理气药（“气行则痰消”，注意根据寒热选择凉性或温性化痰药），提高效果。
2. 痰热郁肺证。
治法：清肺化痰，降逆平喘。
代表方：越婢加半夏汤、桑白皮汤或清气化痰丸加减。前方宣肺泄热，用于饮热郁肺，外有表邪，喘咳上气，目如脱状，身热，脉浮大；后方清肺化痰，用于痰热壅肺，喘急胸满，咳吐黄痰粘白稠厚者。
加减：痰热内盛，胸满气逆，痰质粘稠不易咯吐者加鱼腥草、金荞麦、瓜蒌皮、海蛤粉、大贝母、风化硝清热解毒，滑痰利肺；痰鸣喘息，不得平卧加射干、葶苈子泻肺平喘；痰热伤津，口干舌燥，加天花粉、知母、芦根以生津润燥；痰热壅肺，腑气不通，胸满喘逆，大便秘结者，加大黄、芒硝通腑泄热以降肺平喘；阴伤而痰量已少者，酌减苦寒之味，加沙参、麦冬等养阴。
中成药：痰热清胶囊、金荞麦片等。
注意事项：此型患者一般病情相对较重，喘息明显，**不当容易发展为痰蒙神窍。在清热化痰的基础上酌情加用疏风解痉之品，使息道畅通有利于防止向痰蒙神窍证转化。
3. 痰瘀阻肺证。
治法： 涤痰祛瘀，泻肺平喘。
代表方：葶苈大枣泻肺汤合桂枝茯苓丸。还可加用三子养亲汤化痰下气平喘。
加减：如腑气不利，大便不畅者，加大黄、厚朴以通腑除壅。
4. 痰蒙神窍证。
治法：涤痰、开窍、熄风。
代表方：涤痰汤加减。
加减：若痰热内盛，身热，烦躁，谵语，神昏，苔黄舌红者，加葶苈子、天竺黄、竹沥；肝风内动，抽搐加钩藤、全蝎，另服羚羊角粉；血瘀明显，唇甲紫绀加丹参、红花、桃仁活血通脉；如**粘膜出血、咯血、便血色鲜者，配清热凉血止血药，如水牛角、生地、丹皮、紫珠草等。
中成药：安宫牛黄丸等。
注意事项：本证相当于肺性脑病，病情危重，如果不及时**或用药不当，则可转化为阴阳离决之绝候，一般临床建议中西医结合**。对于病情危重，神志不清者可采用中药灌胃**，或者选用静脉给药，如醒脑静注射液、清开灵注射液等静脉滴注。
5. 阳虚水泛证。
症状：心悸，喘咳，咯痰清稀，面浮，下肢浮肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水。脘痞，纳差，尿少，怕冷，面唇青紫。苔白滑，舌胖质黯，脉沉细。
治法：温肾健脾，化饮利水。
代表方：真武汤合五苓散加减。或选用参附注射液。也可选用芪苈强心胶囊口服**。
加减：若水肿势剧，上凌心肺，心悸喘满，倚息不得卧者，加沉香、黑白丑、川椒目、葶苈子、万年青根行气逐水；血瘀甚，紫绀明显，加泽兰、红花、丹参、益母草、北五加皮化瘀行水。
中成药：芪苈强心胶囊等。
注意事项：本型相当于慢性肺源性心脏病心衰，病情危重。
6. 肺肾气虚证。
治法：补肺纳肾，降气平喘。
代表方：平喘固本汤、补肺汤加减。或益肺ⅱ号方。
中成药：百令胶囊、金水宝、补金片，气虚血瘀可选用补肺活血胶囊。
二）静脉滴注中药注射液。
1. 痰热证可选取清开灵注射液、痰热清注射液。
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