肺胀病诊疗方案

肺胀病（慢性阻塞性肺疾病稳定期）

中医诊疗方案（试行）

一、诊断。一）疾病诊断。

1、中医诊断：参照中华中医药学会2024年制定的《中医内科常见病诊疗指南-中医病证部分》（中国中医药出版社2024年7月第一版）“肺胀病”（zyyxh/t4-49-2008）和2024年全国中医内科肺系病第十四次学术研讨会通过《慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南》进行诊断。

1）喘息、胸闷、气短或呼吸困难、咳嗽、咳痰、动则气短、呼吸困难，早期仅于活动时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。

2）常有吸烟、反复的加重病史。

3）或伴有消瘦、纳差、心烦等。

4）肺功能检查，使用支气管扩张剂后fev1/fvc＜70％表示存在不可逆气流受限。

2、西医诊断：疾病诊断和分期标准参照卫生部《慢性阻塞性肺病诊疗规范（2024年版）》进行诊断。

1）症状。慢性咳嗽：常为首发症状。初为间断性咳嗽，早晨较重以后早晚或整日均可有咳嗽，夜间咳嗽常不显著。少数患者无咳嗽症状，但肺功能显示明显气流受限。

咳痰：咳少量粘液性痰，清晨较多。合并感染时痰量增多，可有脓性痰。少数患者咳嗽不伴咳痰。

气短或呼吸困难：是copd的典型表现。早期仅于活动后出现，后逐渐加重，严重时日常活动甚至休息时也感气短。

喘息：部分患者，特别是重度患者可出现喘息症状。

全身性症状：体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和（或）焦虑等。

2）体征。copd早期体征不明显。随着疾病进展可出现以**征：

一般情况：粘膜及**紫绀，严重时呈前倾坐位，球结膜水肿，颈静脉充盈或怒张。

呼吸系统：呼吸浅快，辅助呼吸肌参与呼吸运动，严重时可呈胸腹予呼吸；桶状胸，胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽；双侧语颤减弱；肺叩诊可呈过清音，肺肝界下移；两肺呼吸音减低，呼气相延长，有时可闻干性啰音和（或）湿性啰音。

心脏：可见剑突下心尖搏动；心脏浊音界缩小；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。出现肺动脉高压和肺心病时p2＞a2，三尖瓣区可闻收缩期杂音。

腹部：肝界下移，右心功能不全时肝颈反流征阳性，出现腹水移动性浊音阳性。

其他：长期低氧病可见杵状指/趾，高碳酸血症或右心衰竭病例可出现双下中凹性水肿。

3）肺功能检查。

肺功能检查，尤其是通气功能检查对copd诊断及病情严重程度分级评估具有重要意义。

第一秒用力呼气容积占肺活量百分比（fev1/fvc％）是评价气流受限的一项敏感指标。第一秒用力呼气容积占预计值百分比（fev1％预计值）常用于copd病情严重程度的分级评估，其变异性小，易于操作。吸入支气管舒张剂后fev1/fvc＜70％，提示为不能完全可逆的气流受限。

肺总量（tlc）、功能残气量（frc）、残气量（rv）增高和肺活量（vc）减低，提示肺过度充气。由于tlc增加不及rv增加程度明显，故rv/tlc增高。

一氧化碳弥散量（dlco）及dlco与肺泡通气量（va）比值（dlco/va）下降，表明肺弥散功能受损，提示肺泡间隔的破坏及肺毛细血管床的丧失。

支气管舒张试验：以吸入短效支气管舒张剂后fev1改善率≥12％且fev1绝对值增加超过200ml，作为支气管舒张试验阳性的判断标准。其临床意义在于：

①有助于copd与支气管哮喘的鉴别，或提示二者可能同时存在；②不能可靠**患者对支气管舒张剂或糖皮质激素**的反应及疾病的进展；③受药物**等因素影响，敏感性和可重复性极差。

4）胸部x线影像学检查。

x线胸片检查：发病早期胸片可无异常，以后出现肺纹理增多、紊乱等非特异性改变；发生肺气肿时可见相关表现：肺容积增大，胸廓前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，外周肺野纹理纤细稀少等；并发肺动脉高压和肺原性心脏病时，除左心增大的x线征象外，还可有肺动脉圆锥膨隆，肺门血管影扩大，右下肺动脉增宽和出现残根征等。

胸部x线检查对确定是否存在肺部并发症及与其他疾病（如气胸、肺大疱、肺炎、肺结核、肺间质纤维化等）鉴别有重要意义。

胸部ct检查：高分辨ct（hrct）对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性，有助于copd的表型分析，对判断肺大疱切除或外科减容手术的指征有重要价值，对copd与其他疾病的鉴别诊断有较大帮助。

5）血气分析检查。

可据以诊断低氧血症、高碳酸血压、酸碱平衡失调、呼吸衰竭及其类型。

6）其他实验室检查。

血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积可增高，合并细菌感染时白细胞可升高，中性粒细胞百分比增加。

痰涂片及痰培养可帮助诊断细菌、真菌、病毒及其他非典型病原微生物感染：血液病原微生物核酸及抗体检查、血培养可有阳性发现；病原培养阳性药物敏感试验有助于合理选择抗感染药物。

可行其他有助于病理生理判断和合并症诊断的相关检查。

copd的诊断可根据吸烟等发病危险因素、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定、不完全可逆的气流受限是copd诊断的必备条件，吸入支气管舒张药后fev1/fvc＜70％可确定为不完全可逆性气流受限，少数患者并无咳嗽、吐痰、明显气促等症状，仅在肺功能检查时发现fev1/fvc＜70％，在除外其他疾病后，亦可诊断为copd。

copd分期：ｒ分为急性加重期与稳定期。copd急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础copd的常规用药者，通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。

稳定期是指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。

二）证候诊断：参照中华中医药学会2024年制定的《中医内科常见病诊疗指南～中医病证部分》（中国中医药出版社2024年7月第一版）“肺胀病”有关内容及协作组临床方案进行诊断。

1、肺脾气虚证：①咳嗽或喘息、气短，动则加重；②神疲、乏力或自汗，动则加重；③恶风、易感冒；④纳呆或食少；⑤胃脘胀满或腹胀或便溏；⑥舌体胖大或有齿痕，舌苔薄白或腻，脉沉细或沉缓或细弱，具备①、②中的2项，加④、⑤中的2项。

2、肺肾气虚证：①喘息、气短，动则加重。②乏力或自汗，动则加重；③易感冒、恶风；④腰膝酸软；⑤耳鸣，头昏或面目虚浮；⑥小便频数、夜尿多，或咳而遗尿；⑦舌质淡、舌苔白，脉沉细或细弱。

具备①、②中的2项，加④、⑤中的2项。

3、肺肾气阴两虚证：①喘息、气短，动则加重，②自汗或乏力，动则加重；③易感冒；④腰膝酸软；⑤耳鸣，头昏或头晕；⑥干咳或少痰、咳痰不爽；⑦盗汗：⑧手足心热；⑨舌质淡或红、舌苔薄少或花剥，脉沉细或细弱或细数。

具备①、②中的2项，加④、⑤中的1项加⑥、⑦中的2项。

二、**方案。

一）辩证选择口服中药汤剂或中成药。

1、肺脾气虚证。

治法：补肺健脾、降气化痰。

推荐方药：六君子汤合玉屏风散加减，黄芪、防风、白术、陈皮、法半夏、党参、茯苓、炙甘草等。

中成药：健脾丸联合玉屏风颗粒、金咳息胶囊（参蛤补肺胶囊）等。

2、肺肾气虚证。

治法：补肾益肺，纳气定踹。

推荐方药：补肺汤合金匮肾气丸加减。党参、黄芪、生熟地、山药、山萸肉、干姜、陈皮、法半夏、补骨脂、仙灵脾、五味子、炙甘草等。

中成药：金水宝胶囊、金匮肾气丸等。

3、肺肾气阴两虚证。

治法：益气养阴滋肾，纳气定喘。

推荐方药：四君子汤合生脉散加减。黄芪、防风、白术、熟地、山萸肉、陈皮、法半夏、茯苓、党参、麦冬、五味子、炙甘草等。

中成药：黄芪生脉饮、麦味地黄丸（胶囊）等。

二）穴位贴敷：

1、药物组成：主要有白芥子、延胡索、甘遂、细辛等组成，磨成粉、姜汁调敷。

2、穴位丢：选取擅中、肺俞、脾俞、肾俞、膏盲，或辩证选穴。

3、操作方法：患者取坐位，暴露所选穴位，局部常规消毒后，取贴敷剂敷于穴位上，于6～12h后取下即可。

4、外敷后反应及处理：严密观察用药反应。①外敷后多数患者局部有发红、发热。

发痒感或伴少量小水泡，此属外敷的正常反应，一般不需处理；②如果出现较大水泡，可先用消毒毫针将泡壁刺一针孔，放出泡液，再消毒。要注意保持局部清洁，避免摩擦，防止感染；③外敷**后**可暂有色素沉着，但5～7天会消退，且不会留有疤痕，不必顾及。

穴位贴敷每10天一次，视病人**敏感性和反应情况对贴敷次数进行调整。

三）益肺灸（督灸）：是在督脉的脊柱段上施以隔药灸来**疾病的特色**。汇集督脉、益肺灸粉、生姜泥和艾灸的**作用于一炉；每月1～2次，3～6次为一疗程。

四）拔罐**：选择背部太阳经及肺经，辩证取穴，运用闪罐、走罐、留罐等多种手法进行**，每周2次。

五）穴位注射：可选曲池穴、足三里、尺泽、丰隆穴，或者辩证取穴注射卡介菌多糖核酸注射液，每穴0.5ml，3日1次，7次为1疗程。

六）穴位埋线法：根据不同证候辩证选穴，15日1次，3次为1疗程。

七）针灸：根据不同证候选择热敏灸、雷火灸等，辩证取穴或循经取穴，如肺脾气虚证配气海、丰隆、肺肾气虚证配太溪等。

八）其他中医特色**：根据病情可选择中药离子导入、电针**、沐足**、砭石**、经络刺激**等。经络刺激法可选用数码经络导平**仪、针刺手法针**仪等设备。

九）冬令膏方：辩证选用不同的补益方药。

十）肺**训练：采用肺**训练技术，加呼吸操、唇呼吸、肢体锻炼等，或选用中医传统气功、导引等方法进行训练。

十一）护理调摄：根据病人情况进行个体化饮食和心理指导。

1.饮食护理：饮食宜清淡可口、富营养、易消化、忌食辛辣、煎炸或过甜、过咸之品。饮食有节，戒烟酒。

2、起居护理：加强锻炼，劳逸适度；慎风寒，防感冒。

3、情志护理：本病缠绵难愈，患者精神负担较重，指导患者自我排解方法，树立战胜疾病信心，积极配合**与护理。

4、其他：积极**原发病，定期去医院复查。

三、疗效评价。

一）评价标准。

临床症状和呼吸困难为评价指标，在**期间每月对临床症状和呼吸困难进行观察，**结束后进行评价。

表1 临床症状评分表。

表2 呼吸困难评分标准。

肺胀病诊疗方案

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肺胀中医诊疗方案

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