羀消渴病肾病（糖尿病性肾病）中医诊疗方案。
袁（2024年）
蕿。一、诊断。
袆（一）疾病诊断。
肀1、中医诊断标准。
羈中医学文献中，糖尿病属于“消渴病”范畴，糖尿病肾病则属于消渴病继发“水肿”、“虚劳”、“关格”等。与古人所谓“肾消”关系密切。参照《糖尿病及其并发症中西医诊治学（第二版）》（吕仁和、赵进喜主编，人民卫生出版社，2024年）称之为“消渴病肾病”。
临床上分为早期、中期、晚期。早期相当于西医糖尿病肾病iii期微量白蛋白尿期；中期相当于西医糖尿病肾病iv期显性蛋白尿期且肾功能正常者；晚期相当于西医糖尿病肾病iv期肾功能不全及v期患者。
肆2、西医诊断标准。
蚅参照《肾脏病学》第3版（王海燕主编，人民卫生出版社，2024年）。
肀（1）有明确的糖尿病史。
莈（2）尿白蛋白排泄率（uaer）：3个月内连续尿检3次uaer在20～200ug/min，且可排除其他引起uaer增加的原因。
螈（3）持续性蛋白尿：尿蛋白排泄率》0.5g/24h连续2次以上，并能排除其他引起尿蛋白增加的原因。
莃西医“糖尿病性肾病”分期：
蒄参照国际公认的丹麦学者mogensen的糖尿病肾病诊断分期方法进行。
蝿i期：以肾小球高滤过和肾脏轻度增大为特征。表现为gfr升高，可达正常人的140%，gfr升高25%～40%左右，可达150ml/min，肾脏体积约增加25%左右，但无明显的组织病理学上的改变，亦无任何临床症状。
目前一般的临床诊断方法无法发现。
膆ii期：正常白蛋白尿期。尿白蛋白排泄率（uaer）仍正常。此期gfr可超过150ml/min，部分患者血压开始从原有基础升高。
蒆iii期：早期糖尿病肾病。表现为持续性尿白蛋白排泄率（uaer）增高20～200ug/min（24小时为30～300mg），为高度选择性蛋白尿，称为微量白蛋白尿期。
在该期gfr逐渐恢复至大致正常水平，患者血压开始增高。
薄iv期：临床糖尿病肾病期。大量白蛋白尿或持续性尿蛋白升高，表现为高血压、肾病综合征，部分患者有轻度镜下血尿； gfr明显下降，肾功能损害进行性进展。
膀v期：终末期肾病。如不进行积极控制，gfr将以平均每月减少1ml/min的速度下降，直至进入肾功能衰竭期，临床上出现尿毒症及其合并症的相应症状。
羈（二）证候诊断。
膅参照2024年山东明水中华中医药学会糖尿病分会第三次大会通过的《消渴病中医分期辨证与疗效评定标准——消渴病辨证诊断参考标准》和《糖尿病及其并发症中西医诊治学（第二版）》（吕仁和、赵进喜主编，人民卫生出版社，2024年）。
蚄1、气虚证。
薁主证：神疲乏力，头晕目眩，少气懒言，自汗易感，舌胖有印，脉弱。
莆2、血虚证。
羄主证：面色无华、唇甲色淡、经少色淡，舌胖质淡，脉细。
蚃3、阴虚证。
蚈主证：目睛干涩或视物模糊，眩晕耳鸣，怕热汗出，或有盗汗，手足心热或五心烦热，咽干口燥，大便干结，舌体瘦色红少苔，脉细数。
肈4、阳虚证。
螃主证：形寒怕冷，四肢欠温，腰膝怕冷，面足浮肿，夜尿频多，舌胖苔白，脉沉细缓。
螃5、血瘀证。
聿主证：定位刺痛，夜间加重，肢体麻痛或偏瘫，肌肤甲错，口唇舌紫，或紫暗、瘀斑、舌下络脉色紫怒张。
薆6、痰湿证。
螆主证：胸闷脘痞，纳呆呕恶，形体肥胖，全身困倦，头胀肢沉，苔白腻。
袃7、湿浊证。
蒀主证：食少纳呆，恶心呕吐，口中粘腻，口有尿味，神识呆钝或烦闷不宁，**瘙痒，苔白腻。
芈。二、**方案。
薅（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药及中药注射液
羃我们认为消渴病肾病是消渴病未能得到有效控制，病久不愈，瘀血深伏肾络，渐成微小癥积，使肾体受损，肾用失司所致。“瘀血癥积阻于肾络”是消渴病肾病的主要病机，其病位在肾在络，**上应以活血化瘀消癥通络法为基础。以此为依据，我们将活血化瘀通络之品（龟板、僵蚕、乌梢蛇、地龙、水蛭、蝉蜕等）贯穿于各证型**的始终。
在此基础上，进行辨证论治。
袁1、早期。
螅（1）肝肾阴虚血瘀证（阴虚证、血瘀证同见）
莄治法：滋补肝肾，活血化瘀。
肃方药：消渴肾1号方。
肇熟地12g、女贞子15g、旱莲草12g、当归10g、川芎12g、益母草15g、地龙12g、乌梢蛇12g、水蛭3g（分冲）等。
蒇中成药：芪芍胶囊（院内制剂）、百令胶囊、金水宝胶囊。
肂中药注射液：参麦注射液、益气复脉、血栓通、丹参川芎嗪注射液、红花黄色素注射液等。
膃（2）气阴虚血瘀证（气虚证、阴虚证、血瘀证同见）
蒈治法：益气养阴，补肾化瘀
袅方药：消渴肾2号方。
膅太子参15g、生黄芪30g、生地黄12g、茯苓15g、当归10 g、地龙12g、益母草15g、乌梢蛇12g、水蛭3g（分冲）等。
芃中成药：芪芍胶囊（院内制剂）、肾炎**片、百令胶囊、金水宝胶囊等。
衿中药注射液：益气复脉、参麦注射液、血栓通、丹参川芎嗪注射液、红花注射液等。
薇2、中期。
袄（1）阳气虚血瘀证 （气虚证、阳虚证、血瘀证同见）
芃治法：益气温阳，补肾化瘀。
芀方药：消渴肾3号方。
肅黄芪20g、桂枝12g、茯苓15g、炒白术12g、川芎10g、当归12g、赤芍15g、、地龙12g、乌梢蛇12g、水蛭3g（分冲）等。
蚃中成药：百令胶囊、金水宝胶囊、黄芪片、肾康宁颗粒等。
莂中药注射液：黄芪注射液、血栓通、丹参川芎嗪注射液、红花黄色素注射液、舒血宁等。
蚁（2）阴阳俱虚血瘀证（气虚证、阴虚证、阳虚证、血瘀证同见）
螇治法：阴阳双补，补肾化瘀。
蚆方药：消渴肾4号方。
蒂党参15g、桂枝10g、山药20g、当归10g、仙灵脾10g、地龙12g、川芎15g、乌梢蛇12g、水蛭3g（分冲）等。
螈中成药：芪芍胶囊（院内制剂）、百令胶囊、金水宝胶囊等。
葿中药注射液：益气复脉、参附注射液、血栓通、丹参川芎嗪注射液、红花黄色素注射液等。
蒅3、晚期。
薂（1）阳气虚血瘀湿浊证 （气虚证、血虚证、阳虚证、血瘀证、湿浊证同在）
腿治法：益气、养血、温阳、泄浊化瘀、护肾元。
羇方药：消渴肾5号方。
芄生黄芪30g、桂枝12g、山药20g、当归10g、土茯苓15g、水牛角丝12g、川芎15g、生大黄9g、地龙12g、乌梢蛇12g、水蛭3g（分冲）等。
蚂中成药：泽坤胶囊（院内制剂）、益肾除湿丸（院内制剂）、金水宝、百令胶囊、尿毒清颗粒、肾衰宁颗粒、康肾颗粒、海昆肾喜胶囊。
薀中药注射液：肾康注射液、血栓通、丹参川芎嗪注射液、红花注射液等。
虿（2）气阴虚血瘀湿浊证（气虚证、血虚证、阴虚证、血瘀证、湿浊证同在）
羃治法：益气、养血、滋阴、泄浊化瘀、护肾元。
螂方药：消渴肾6号方。
羁黄芪20g、生地12g、茯苓15g、川芎10g、土茯苓15g、水牛角丝12g、生大黄9g、地龙12g、乌梢蛇12g、水蛭3g（分冲）水蛭粉2g（冲）等。
膆中成药：泽坤胶囊（院内制剂）、益肾除湿丸（院内制剂）、金水宝、百令胶囊、尿毒清颗粒、肾衰宁颗粒、康肾颗粒、海昆肾喜胶囊。
肅中药注射液：肾康注射液、血栓通、丹参川芎嗪注射液、红花注射液等。
袂（3）气血阴阳俱虚血瘀湿浊证（气虚证、血虚证、阴虚证、阳虚证、血瘀证、湿浊证同在）
膇治法：益气、养血、滋阴、温阳、泄浊化瘀、护肾元。
袈方药：消渴肾7号方。
螄党参15g、桂枝10g、仙灵脾10g、地龙12g、土茯苓15g、水牛角丝12g、大黄9g、龟板12g、乌梢蛇12g、水蛭3g（分冲）等。
袂中成药：泽坤胶囊（院内制剂）、益肾除湿丸（院内制剂）、金水宝、百令胶囊、尿毒清颗粒、肾衰宁颗粒、康肾颗粒、海昆肾喜胶囊。
薈中药注射液：肾康注射液、血栓通、丹参川芎嗪注射液、红花注射液等。
芆4、兼夹证。
薃（1）气机郁滞。
羂主证：情志抑郁，胸胁脘腹胀满，嗳气善太息，腹满痛得矢气则舒，舌暗，苔起沫，脉弦。
罿治法：理气解郁。
羈方药：酌加香附、枳壳、陈皮、荔枝核等。
薆（2）痰湿阻滞。
肁主证：形体肥胖，胸脘满闷，或呕吐痰涎，或咳嗽有痰，肢体困重，舌苔白腻，脉滑。
莀治法：化痰除湿。
蒆方药：酌加陈皮、半夏、茯苓、甘草等。
莅（3）胃肠结热。
膁主证：口渴多饮，多食，大便干结，小便频多，喜凉，舌红苔干黄，脉滑数而实。
螁治法：清泄结热。
膈方药：酌加大黄、黄芩、黄连、知母、夏枯草、桑白皮等。
膄（4）脾胃湿热。
芁主证：头晕沉重，脘腹痞闷，四肢沉重，口中粘腻，大便不爽，小便黄赤，舌质红，舌苔黄腻，脉滑数或濡数。
袈治法：清化湿热。
蚆方药：酌加苍术、黄柏等。
袃（5）肝经郁热。
莁主证：口苦、口干，头晕目眩，心烦，恶心欲呕，食欲不振，胸胁苦满，嗳气，舌偏红，苔黄，脉弦或数。
艿治法：清解郁热。
莇方药：酌加柴胡、半夏、黄芩、人参等。
羆（6）脾肾水湿。
蒁主证：面目肢体浮肿，或小便量少，四肢沉重，舌体胖大有齿痕，苔滑，脉弦滑或沉。
蚀治法：利水渗湿。
螅方药：酌加猪苓、茯苓、陈皮、桑白皮、冬瓜皮等。
螄（7）饮停证。
蒁主证：咳逆倚息不得卧，或胸膺部饱满，咳嗽引痛，或心下痞满，或腹胀叩之有水声，舌苔水滑，脉弦沉或滑。
肀治法：通阳化饮。
薇方药：桂枝、白术、猪苓、茯苓、车前子、葶苈子等。
蒃（8）浊毒伤血。
薁主证：牙龈出血、皮下紫癜、呕血、咳血、便血、**。
蒁治法：泄浊解毒、凉血止血。
羅方药：酌加三七粉、茜草、仙鹤草、云南白药等等。
薆（9）虚风内动。
蚁主证：肢体抽搐甚则角弓反张，或手足震颤，小腿抽筋，全身骨骼酸痛、乏力，舌淡，脉细弱。
蚈治法：养血柔肝、平肝熄风。
蚇方药：酌加芍药、甘草、薏苡仁、牡蛎等。
芅（10）浊毒伤神。
螀主证：表情淡漠或烦躁不宁，嗜睡甚则意识朦胧，昏不知人。
聿治法：泄浊解毒、醒神开窍。
葿方药：酌加石菖蒲、郁金等，醒脑静等。
肄（二）中医特色**。
袀1、穴位贴敷法。
蒀选用药物贴敷于神阙(即为脐疗)、关元、肾俞等穴位，或外敷于双肾区，使药物经穴位吸收，以改善调节肾之蒸腾气化功能，从而发挥温补脾肾、泄浊化瘀、利水排毒等**作用。
袇偏于肾阴虚者用肾阴膏，偏于肾阳虚者用肾阳膏；阴阳两虚者用阴阳双补膏。贴敷于关元、气海、肾俞等穴位。
螇注意事项：对于活动量较大的患者，避免选用足三里、涌泉等易使药膏脱落的穴位。
袄适用于消渴病肾病三期患者。
螅2、中药灌肠。
薂选用解毒化浊，活血化瘀中药保留灌肠，使毒素从肠道排出，常用药物有：生大黄30g(后下)、牡蛎30g、公英30g、丹参30g、槐花30g等，酌加芒硝促进肠道蠕动。上方取汁150～200ml，保留灌肠60～90分钟，每日1次，10天1个疗程。
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