痛经（子宫内膜异位症、子宫腺肌）诊疗方。
案。一、诊断（一）疾病诊断中医诊断：痛经。
西医诊断：子宫内膜异位症、子宫腺肌病1．中医诊断标准：
1）病史：有随月经周期规律性发作的以小腹疼痛，呈现继发性、渐进性痛经的特点。
2）临床表现：继发性、渐进性痛经。腹痛多发生在经前1-2天，行经第1天达高峰，可呈阵发性痉挛性或胀痛伴下坠感，严重者可放射到腰骶部、**、**、股内侧。
甚至可见面色苍白、出冷汗，手足发凉等晕厥之象。
3）**检查：盆腔检查发现内异症病灶或/和子宫增大、压痛。
2．西医诊断标准：（1）子宫内膜异位症①症状：痛经、不孕。
**及辅助检查：盆腔检查发现内异症病灶；影像学检查（盆腔超声、盆腔ct及mri）发现内异症病灶，血清ca125水平轻、中度升高。
腹腔镜检查：腹腔镜检查是目前诊断内异症的通用方法。在腹腔镜下见到大体病理所述典型病灶或对可疑病变进行活组织。
检查即可确诊。
2）子宫腺肌病。
症状：痛经；月经异常（可表现为月经过多、经期延长及不规则出血）；
**及辅助检查：子宫增大、压痛等；影像学检查（盆腔b超）、血清ca125等提示。
二）疼痛程度评分：采用视觉模拟评分法（vas评分）轻度疼痛：1～3分；中度疼痛：4～6分；重度疼痛：7～10分。
三）证候诊断1．寒凝血瘀证。
主症：①经前或经期小腹冷痛、得热痛减；②形寒肢冷。次症：①经色紫黯有块；②月经量少或错后；③经行呕恶；④经行大便溏泄；⑤带下量多，色白。
舌脉：舌质紫黯，或有瘀斑，瘀点，或舌底络脉迂曲，苔白；脉弦、涩或沉紧。
2．气滞血瘀证。
主症：①经前或经期小腹胀痛或刺痛；②情志抑郁或烦躁易怒。
次症：①经色黯红有块，或经行不畅；②经前或经期乳房胀痛；③**坠胀；④月经先后不定期；⑤经量或多或少。
舌脉：舌质黯红，或有瘀斑、瘀点，或舌底络脉迂曲，苔薄白或薄黄；脉弦或弦涩。
3．肾虚血瘀证。
主症：①经行小腹坠痛；②腰膝酸软。
次症：①经色淡黯或夹块；②月经量少或错后；③头晕耳鸣；④夜尿频多；⑤性欲减退。
舌脉：舌质淡黯，或有瘀斑，瘀点，苔薄白；脉沉细或沉涩。4．湿热瘀阻证。
主症：①经前或经期小腹胀痛或灼痛；②带下量多，色黄质稠。
次症：①经色暗红或酱红，质稠或夹粘液；②月经量多或经期延长；③口腻或纳呆；④大便溏而不爽或干结；⑤小便色黄或短赤。
舌脉：舌质红或暗红，苔黄腻；脉弦数或弦滑。
主症必备，次症具备2项以上，参考舌象、脉象即可作出证候诊断。
二、**方案。
一）辨证选择口服中药汤剂、中成药1.寒凝血瘀证。
治法：温经散寒，化瘀止痛。
方药：少腹逐瘀汤《医林改错》加减。小茴香、干姜、延胡索、五灵脂、没药、川芎、当归、生蒲黄、官桂、赤芍、乌药、巴戟天。
中成药：少腹逐瘀颗粒、桂枝茯苓胶囊、艾附暖宫丸等。2.气滞血瘀证。
治法：疏肝行气，化瘀止痛。
方药：膈下逐瘀汤《医林改错》加减。枳壳、乌药、香附、当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、牡丹皮、延胡索、五灵脂、甘草。
中成药：消症胶囊（我科室协定方）丹莪妇康煎膏、散结镇痛胶囊等。
3.肾虚血瘀证。
治法：补肾益气，化瘀止痛。
方药：仙灵化瘀汤（经验方）加减。仙灵脾、肉苁蓉、菟丝子、首乌、牛膝、丹参、赤芍、黄芪、党参、莪术、川楝子、延胡索。
4.湿热瘀阻证。
治法：清利湿热，化瘀止痛。
方药：清热调血汤《古今医鉴》加减。生地黄、黄连、牡丹皮、当归、川芎、红花、桃仁、莪术、延胡索、香附、白芍、败酱草、薏苡仁。
二）针灸**。
1．体针：根据病情，辨证选取中极、关元、气海、三阴交、阴陵泉、隐白等穴位，采用平补平泻法手法进行**。经前或经行期**。或选用火针**。
2．耳针：根据病情，辨证选取耳穴子宫、卵巢、交感、内分泌、神门、肝、肾、庭中。毫针捻转中强刺激，或在上述穴位埋豆。经前或经行期**。
3．灸法：根据病情，可选用热敏灸、雷火灸、温盒灸、中国灸等**。
三）外治法1．中药保留灌肠。
方药：红藤、公英、丹参、连翘、地丁、茯苓、延胡索、败酱草、土茯苓。根据病情，适当加减。水煎取液，适宜温度，保留灌肠，经期停用。
2．中药外敷。
选用活血化瘀止痛中药研末，如热敷散，进行穴位贴敷等**。
3.物理**：微波、热磁、普林等。（四）手术**。
1.手术方式：全或次全子宫切除术。2.手术途径：经腹、经腹腔镜、经**。3.患者适合并接受中医**。4.术后可加服丹参预防血栓形成；
5.陈皮排气汤，理气运湿，促进胃肠功能恢复，减少并发症，拟方如下：
陈皮12神曲15莱菔子15川朴12枳壳12甘草6日一剂，水煎两次早晚分服。
方中黄芪、党参、茯苓、白术健脾益气为君药，厚朴、枳壳消痞除满，为君药为臣药，炒莱菔子、神曲健脾消食为佐使药，甘草调和诸药。
6.中药防粘连汤、或小承气汤口服，理气运湿，通腑和胃，行气活血，防止粘连，拟方如下：防粘连汤：
黄芪15党参15白术15茯苓15陈皮12神曲15莱菔子15川朴12
方中黄芪、党参、茯苓、白术健脾益气为君药，厚朴、枳壳消痞除满，为君药为臣药，炒莱菔子、神曲健脾消食为佐使药，甘草调和诸药。
日一剂，水煎两次，取汁300ml早晚分服。
小承气汤：麦冬15当归15白术15茯苓15生麦芽12玄参15莱菔子15厚朴12
枳实12制大黄8
日一剂，水煎两次，取汁300ml早晚分服。
方中当归、麦冬、玄参益气生津为君药，茯苓、白术、生麦芽健脾益气以滋生血之源，制大黄、炒莱菔子、厚朴、枳壳实通腑导滞为臣药。
7.如术后痛经症状**或无明显改善，可给予中医、药**，如体针、耳针、灸法，中药口服、保留灌肠、外敷等。方剂同前。
三、注意事项。
1、经期保暖，避免受寒及经期感冒。
2、经期禁食冷饮及寒凉食物。经期禁游泳、盆浴、冷水浴。3、保持**清洁，经期卫生。
4、调畅情志，保持精神舒畅，气机畅达，消除恐惧心理。5、如出现剧烈性痛经，甚至昏厥，应先保暖，使经血通畅，再予解痉镇痛剂。
6、多喝草茶或棱檬果汁及热牛奶。如每晚睡前喝一杯加一勺蜂蜜的热牛奶就可以缓解痛经。
7、练习瑜珈，弯腰，放松等动作更能松弛肌肉及神经，且体质增强有助改善经痛。
8、积极正确地检查和****病，月经期应尽量避免做不必要的**检查及各种手术，防止细菌上行感染。患有**病疾，要做到积极**，以祛除引起痛经的隐患。
四、疗效评价（一）评价标准1．痛经疗效评定。
痊愈：**后经行腹痛消失，痛经程度评价评分积分减少≥90%；停药后3个月经周期未**。
显效：**后经行腹痛明显减轻，痛经程度评价评分积分减少≥70%，＜90%。
有效：**后经行腹痛减轻，痛经程度评价评分积分减少≥30%，＜70%。
无效：**后经行腹痛无改善或加重，痛经程度评价评分积分减少＜30%。
2．中医证候疗效评定。
痊愈：**后经行腹痛消失，证候积分减少≥90%。显效：**后经行腹痛明显减轻，证候积分减少≥70%，＜90%。
有效：**后经行腹痛减轻，证候积分减少≥30%，＜70%。无效：**后经行腹痛及其症状无改变或加重，证候积分减少＜30%。
二）评价方法。
1．疼痛程度评分：采用视觉模拟评分法（vas评分）。2．证候疗效评价方法：
参照《中医病证诊断疗效标准》（国家中医药管理局2023年），计算疗效指数=（**前证候评分-**后证候评分）÷**前证候评分×100%。证候评分方法见证候分级量化标准表。
3．观察时间：**前及**开始后个月经周期时，于月经干净后3-5天行**检查，并进行相关症状评分。盆腔超声、血清ca125检查只在**前、**结束后第1个月经周期时各做一次。
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