2024年腰痛诊疗方案评估、分析、总结。
评估：我们近一年来共收集56例腰痛病患者，所有患者均按17年诊疗方案诊断**，并参照joa评分腰腿痛评分表进行了疗效评价。其中临床控制39例，占69.
64%； 显效12例，占21.42%；有效4例占7.1%；无效1人，占1.
7%，总有效率为98.3%。
分析：17年我们在运用针灸、推拿、内服汤药**的同时，增加了针刀**，进一步提高了**有效率，但在临床观察和对评分表**前后对照，发现部分患者下腰痛症状的缓解不明显，经分析考虑因素有：1、患者存在小关节紊乱，在推拿**时手法单一，未进行整复或整复不到位；2、腰部肌肉痉挛未得到有效缓解，为推拿松解手法未达到要求及缺少相应的物理**。
总结：随着诊疗方案的不断完善，**手段的增加，临床**效果也在进一步提升。但在临床**中仍发现了一些问题，比如患者下腰痛恢复较慢，针对该问题我们分析后总结出有两个影响因素需要解决，所以在18年及以后工作中要加强对推拿师进行理论和实践技能的培训，同时积极利用现有理疗设备应用到腰痛**中。
腰痛（腰椎间盘突出症）诊疗方案（2018）
中医病名：腰痛
西医病名：腰椎间盘突出症。
一、诊断：一) 疾病诊断。
参照2024年国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》。
1．多有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史。大部分患者在发病前多有慢性腰痛史。
2．常发于青壮年。
3．腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。
4．脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。
5．下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟踺反射减弱或消失，拇指背伸力可减弱。
6．x线摄片检查：脊柱侧弯、腰生理前凸变浅，病变椎间盘可能变窄，相应边缘有骨赘增生。ct或mri检查可显示椎间盘突出的部位及程度。
二）疾病分期。
1．急性期：腰腿痛剧烈，活动受限明显，不能站立、行走，肌肉痉挛。
2．缓解期：腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳。
3．**期：腰腿病症状基本消失，但有腰腿乏力，不能长时站立、行走。
三）证候诊断。
1．血瘀气滞证：近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部僵硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩或脉弦。
2．寒湿痹阻证：腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧、弦缓或沉紧。
3．湿热痹阻证：腰筋腿痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，苔黄腻，脉濡数或滑数。
4．肝肾亏虚证：腰腿痛缠绵日久，反**作，乏力、不耐劳，劳则加重，卧则减轻；包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。阴虚证症见：
心烦失眠，口苦咽干，舌红少津，脉弦细而数。阳虚证症见：四肢不温，形寒畏冷，筋脉拘挛，舌质淡胖，脉沉细无力等症。
四）鉴别诊断。
中医：1、肾着：有腰部沉重冷痛，与腰痛相似，但多有身体沉重，腰以下冷，腹重下坠等，为一个独立性疾病，需作鉴别。
2、痿证：痿证以肢体痿弱不用，肌肉瘦削为特点，痿证肢体关节一般不痛，腰痛则均有疼痛。
3．淋证：热淋、石淋常伴有腰痛，但必伴有小便频急、短涩量少或小便中带血等症状，可与本病鉴别。
西医：1、急性腰肌扭伤：除有急性外伤史，剧烈腰痛外，偶有臀及下肢的牵扯痛，但此病阳性体征不多，无明显坐骨神经分布区的压痛，无肢体感觉异常，无腱反射异常，直腿抬高试验阴性。
2、慢性腰肌劳损：病程长，症状轻，压痛点广泛，甚至无压痛，腰痛与劳累、休息、风寒湿关系密切，可有骶棘肌板硬和下肢反射性疼痛，经休息、理疗、推拿易缓解或**。
二、**方案。
一）手法**。
1．松解手法，包括点法、压法、摇法、滾法、推法、掌揉法、拍法、弹拨法等放松肌肉类手法，适用于急性期或者整复手法之前的准备手法。松解类手法要求：均匀、持久、有力、柔和、深透，要做到“柔中有刚、刚中有柔”。
2．整复类手法，包括俯卧拔伸法、斜扳腰椎法、牵引按压法、腰椎旋扳法等适用于缓解期及**期。可根据患者具体情况及耐受性，以及医师的**体会可单项或者多项组合各类整复手法。急性期可根据医师的经验以及患者的具体情况慎重选择整复类手法。
1）俯卧拔伸法：术者一手按压患者腰部，另一手托住患者两腿或者单腿，使其下肢尽量后伸。两手相对用力，有时可听到一声弹响。可做1～2次。
2）斜扳腰椎法：患者健侧侧卧，患侧在上，患侧的下肢屈曲，腱侧下肢伸直。术者站立其面前，肘部弯曲，用一肘部前臂上端搭在患侧肩前方向向外推动，另一肘部上臂下端搭在臀部向内扳动，调整患者肩部以臀部的位置，使患者腰椎逐渐旋转，扭转中心正好落在病变腰椎节段上。
当将脊柱扭转致弹性限制位时，术者可感受到抵抗，适时做一突发有控制的扳动，扩大扭转幅度3°～5°，可听到“咔嗒”声响，一般表示复位成功。注意切不可使用暴力，扳动要“轻巧、短促、随发随收，关节弹响虽常标志手法复位成功，但不可追求弹响。
（3）牵引按压法：患者俯卧，一助手于床头抱住患者肩部，另一助手拉患者两踝，对抗牵引数分钟。术者用拇指或掌根按压痛点部位。按压时结合两助手牵引力，增加按压的力量。
（4）腰椎旋转扳法：患者坐位，腰部放松。以右侧为患侧为例：
助手固定患者左侧下肢及骨盆，术者坐于右后侧，左手拇指抵住需扳动的棘突右侧方，右手从患者右侧腋下穿过，向上从项后按压住患者左侧肩部，令患者主动缓慢弯腰至最大限度后，再向右侧旋转至一定限度时，术者左手拇指从右向左顶推棘突，右手扳肩右旋，而右肘同时上抬。上述三个动作同时协调进行，使腰部旋转到最大幅度，常可感到左手拇指下棘突滑动感或听到腰部发出“咔嗒”声响。
3．手法**注意事项：有下列情形之一的，忌用或慎用手法：
（1）影像学示巨大型、游离型腰椎间盘突出症，或病情较重，神经有明显受损者，慎用手法**；
（2）体质较弱，或者孕妇等；
（3）患有严重心脏病、高血压、肝肾等疾病患者；
4）体表**破损、溃烂或**病患者；有出血倾向的血液病患者。
二）辨证用药。
1．辨证选择口服中药汤剂或中成药。
（1）血瘀气滞证。
治法：行气活血，祛瘀止痛。
推荐方药：身痛逐瘀汤加减。川芎、当归、五灵脂、香附、甘草、羌活、没药、牛膝、秦艽、桃仁、红花、地龙等。
中成药：七厘胶囊、腰痹通胶囊等。
2）寒湿痹阻证。
治法：温经散寒，祛湿通络。
推荐方药：独活寄生汤加减。独活、桑寄生、杜仲、牛膝、党参、当归、熟地黄、白芍、川芍、桂枝、茯苓、细辛、防风、秦艽、蜈蚣、乌梢蛇等。
中成药：小活络丹等。
3）湿热痹阻证。
治法：清利湿热，通络止痛。
推荐方药：加味二妙散。黄柏、苍术、防己、萆薢、当归、牛膝、龟板。
中成药：二妙散等。
4）肝肾亏虚证。
治法：补益肝肾，通络止痛。
阳虚证推荐方药：右归丸加减。山药、山萸肉、杜仲、附子、桂枝、枸杞子、鹿角胶、当归、川芎、狗脊、牛膝、川断、桑寄生、菟丝子等。
阴虚证推荐方药：虎潜丸加减。知母、黄柏、熟地、锁阳、龟甲、白芍、牛膝、陈皮、当归、狗骨等。
中成药：独活寄生胶囊、健步虎潜丸等。
2．中药辨证外治：
（1）中药贴敷：急性期用定痛膏及其他活血止痛类膏药；缓解期及**期用狗皮膏及其他温经通络的膏药。每日一贴。
2）中医定向透药**，每日一次。
3）中药熏蒸**，每日一次。
三）牵引**：
电动牵引：采取间断或持续的电动骨盆牵引，牵引力为体重的1/5—1/4左右，每天一次，每次10～-20分钟，适合于非急性期患者。急性期慎用牵引。
其他牵引：三维多功能牵引床牵引等。
四）针灸**。
1）主要穴位采用腰椎夹脊穴、膀胱经穴和下肢坐骨神经沿线穴位，可辅助脉冲电**。急性期以每日针1次，以泻法为主；缓解期及**期可隔日一次，以补法泻法相互结合，配合患者四型辨证取穴。
2）灸法：直接灸、艾条灸、温针灸、雷火灸等。
五）小针刀**。
让患者取俯卧位，根据ct报告，参照临床症状，选取病变椎间盘的棘间点和横突间压痛点及腰臀部软组织损伤之压痛点为**点，一般每次选择3～6个点施术。**常规消毒，戴手套，铺无菌孔巾，行小针刀闭合性松解术。一般5～7天1次。
嘱术后要卧床休息，注意保护腰部勿负重及做大范围活动。
六）物理**。
蜡疗、激光、红外线照射、电磁**等，可根据患者情况每日予以单项或者多项选择性**。
七）运动**。
运动**可明显增强患者腰腹肌肌力和腰部协调性，增加腰椎的稳定性，有利于维持各种**的疗效。急性期过后，即开始腰背肌运动**，主要有：
1、游泳**：可每日游泳20—30分钟，注意保暖，一般在夏季执行。
2、仰卧架桥：仰卧位，双手叉腰，双膝屈曲致90°，双足掌平放床上， 挺起躯干，以头后枕部及双肘支撑上半身，双足支撑下半身，呈半拱桥形，当挺起躯干架桥时，双膝稍向两侧分开。每日两次，每次重复10—20次。
3、“飞燕式”：患者俯卧。依次以下动作；①两腿交替向后做过伸动作②两腿同时做过伸动作③两腿不动，上身躯体向后背伸④上身与两腿同时背伸⑤还原，每个动作重复10～20次。
八）其他**：在急性期根据疼痛程度，选择性使用脱水、止痛、消除神经根炎症药物等对症**。（如甘露醇、西乐葆、双氯芬酸钠、地塞米松、甲强龙等）
九）手术**：如游离型脱出或者巨大型椎间盘突出，髓核压迫神经根明显，并出现下肢肌力下降、感觉减退，严重影响生活工作，且保守**无效者，根据具体手术适应症选择适宜的手术**。
十）护理。1．急性期的护理：
急性期的病人因疼痛较剧烈，常需住院**。
1）告知患者急性期应以卧床休息为主，减轻腰椎负担，避免久坐、弯腰等动作。
2）配合医生做好各种**后，向病人讲解各种**的注意事项：
腰椎牵引后患者宜平卧20分钟再翻身活动；
药物宜饭后半小时服用，以减少胃肠道刺激；
3）注意保暖，防止受凉，受凉是腰椎间盘突出症的重要诱因，防止受凉可给予腰部热敷和频谱仪照射。
4）做好心理护理，介绍相关知识，讲解情绪对疾病的影响，使患者保持愉快的心情，建立战胜腰痛病的信心。
2．缓解期及**期的护理：
1）指导患者掌握正确的下床方法：病人宜先滚向床的一侧，抬高床头，将腿放于床的一侧，用胳膊支撑自己起来，在站起前坐在床的一侧，把脚放在地上，按相反的顺序回到床上。
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