腰椎间盘突出症中医诊疗方案。
2023年。
本病属中医之“腰痛病”范畴，多由正气不足，肝肾两虚，风寒湿邪稽留腰部经脉。加之跌扑闪挫过度劳倦、损伤腰部，致使腰部经脉受损，气血痹阻经脉，经脉不通，不通则痛。
一、诊断。一）疾病诊断
1．中医诊断标准：
诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》（中华人民共和国中医药行业标准zy/t001.1-001.9-94）。
中医病名参照《中医病证分类与**》（中华人民共和国国家标准gb/t15657-1995）。西医病名icd-10编码为m51.202。
1）有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史，大部分患者在发病前有慢性腰痛史。
2）常发生于青壮年。
3）腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。
4）脊柱侧弯，腰生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。
5）下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高试验或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱。
6）x线摄片检查：脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间隙可能变窄，相邻边缘有骨赘增生。ct检查可显示椎间盘突出的部位及程度。
2.西医诊断标准：参照《临床特色与优势指南》（罗云坚、孙塑伦主编，人民卫生出版社，2007）。
1）腿痛重于腰痛，腿痛是典型的坐骨神经分布区域的疼痛。
2）按神经分布区域的**感觉麻木。
3）直腿提高较正常减少50%，兼或有好腿抬高试验阳性，作弓弦试验即腘窝区域指压神经引起的远近两端的放射痛。
4）出现四种神经体征中的两种征象（肌肉萎缩、肌无力，感觉减退和反射减弱）。
5）与临床检查一致的影像学检查发现，包括椎管造影，ct或mri.
二）疾病分期。
1.急性期：腰腿痛剧烈，活动受限明显，不能站立、行走，肌肉痉挛。
2.缓解期：腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳。
3.**期：腰腿病症状基本消失，但有腰腿乏力，不能长时站立、行走。（三）证候诊断。
寒湿痹阻证：冷痛重着，转侧不利，卧痛不减，阴雨加重，舌胖淡、苔白腻、脉弦紧或沉紧。
湿热痹阻证：痛处热感，热天加重，活动减轻，放射下肢，口渴不欲饮、苔黄腻、脉滑数。
血瘀气滞证：腰痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰转侧受限，痛处拒按。舌质紫，或有瘀斑，苔薄白或薄黄，脉弦紧或涩。
肝肾亏虚证：腰腿痛缠绵日久，反**作，劳则加重，卧则减轻，喜揉喜按：包括肝肾阴虚和肝肾阳虚证。
阴虚证见：心烦失眠，口苦咽干，舌红少津，脉弦细而数。阳虚证见：
四肢不温，形寒畏冷，筋脉拘挛，舌质淡胖，脉沉细无力。
二、**。1、药物**。
腰椎间盘突出症的药物**一般仅作为以缓解症状为主要目的的一种辅助性**手段。
辨证施治：1. 寒湿痹阻证：
中医治法：温经散寒、祛寒通络。
方药：独活寄生汤加减。
独活15g 桑寄生12g 防风10g 秦艽15g
细辛3g 牛膝15g 杜仲15g 党参12g
熟地15g 女贞子12g 当归12g 川芎12g
桂枝12g 茯苓15g 白芍12g 甘草9g
水煎，日一剂，分两次温服。
中成药：颈腰舒水丸，6g，口服，每日3次；大活络丸，1丸，口服，日1次；腰息痛，2粒，口服，每日3次。
2. 湿热痹阻证：
中医治法：清利湿热、通络止痛。
方药：大秦艽汤加减。
川芎15g 独活20g 当归12g 白芍12g
地龙10g 秦艽15g 羌活15g 防风15g
白芷15g 黄芩15g 白术12g 茯苓15
生地15g 熟地15g
水煎，日一剂，分两次温服。
中成药：颈腰舒水丸，6g，口服，每日3次；腰息痛，2粒，口服，每日3次。
3. 血瘀气滞证：
中医治法：行气活血、祛瘀止痛。
方药：桃红四物汤加减。
桃仁15g 红花12g 五灵脂10g 当归15g
香附9g 牛膝15g 川芎15g 炙甘草6
没药12**煎，日一剂，分两次温服。
中成药：丹参注射液、川芎嗪注射液静滴，颈腰舒水丸，6g，口服，每日3次；腰息痛，2粒，口服，每日3次；大活络丸，1丸，口服，日1次；舒筋活血胶囊，5粒，口服，每日3次。
4. 肝肾亏虚证：
中医治法：补益肝肾，通络止痛。
1）阳虚证。
方药：右归丸加减。
熟地24g 山药12g 山萸肉9g 枸杞子9g
杜仲12g 附子6g 当归9g 肉桂6g
菟丝子12g 甘草6g
水煎，日一剂，分两次温服。
中成药：；颈腰舒水丸，6g，口服，每日3次；金贵肾气丸，6g，口服，每日2次；腰息痛，2粒，口服，每日3次。
2）阴虚证。
方药：虎潜丸加减。
知母15g 黄柏12g 熟地15g 锁阳15g
龟甲9g 白芍12g 牛膝15g 陈皮12g
当归12g 狗脊12g
水煎，日一剂，分两次温服。
中成药：颈腰舒水丸，6g，口服，每日3次；腰息痛，2粒，口服，每日3次；六味地黄丸，6丸，口服，日2次。
对于部分急性期腰部剧痛难忍，或神经压迫损伤导致神经根性疼痛症状明显者，方中重用元胡(25-30g)。针对更年期腰椎间盘突出症伴有精神症状的患者，在方药里适当加入香附、玫瑰花、木香、陈皮等疏肝理气之品。
中成药制剂：“颈腰舒水丸”，是我院通过湖南省科学技术成果鉴定的中药制剂，具有“搜风通络、活血止痛、强筋壮骨、补益肝肾”的功效。组方以虫类药物为主，具有一定特色。
该方由蜈蚣、全蝎、地龙、丹参、葛根、熟地、鸡血藤、独活、黄芪、山茱萸、田三七等组成，上述药物共研为末，制成水丸供临床应用。该制剂对寒湿腰痛、湿热腰痛、瘀血腰痛、肾虚腰痛均能改善其主要临床症状，远期疗效较稳定，且无明显急、慢性毒***，疗效达到国内同类先进水平。
2、牵引**。
腰椎间盘突出症的牵引**是应用力学中作用力与反作用力之间的关系，通过特殊的牵引装置来达到**目的的一种方法。
主要作用：1）起腰部的固定和制动作用：牵引时，在作用力和反作用力的平衡状态下，受牵拉的腰部处于一个相对固定的正常列线状态，腰部的运动范围及幅度较卧床休息和佩戴腰围时更进一步得以限制，以便于减轻或消除局部的充血、渗血、水肿等炎性反应。
2）松弛腰背部肌肉：腰椎间盘突出症，由于脊神经的受压或受刺激。多伴有腰背部肌肉痉挛，这样不仅导致了腰部的疼痛症状，而且还会构成腰椎的列线不正。
牵引**，可以逐渐使腰背肌放松，解除肌肉痉挛。
3）恢复腰椎的正常列线：在牵引时，若将患者腰椎放置在生理曲线状，随着牵引时间的延长，列线不正的现象可以逐步恢复至正常。
4）改善突出物与神经之间的关系：对于腰椎间盘突出症轻型或早期的患者，牵引**可使椎间隙逐渐被牵开，而有利于突出物的还纳。对于病程相对较长的患者，牵引可合粘连组织和挛缩的韧带、关节囊牵开使椎管间隙相对增宽，两侧狭窄的椎间孔也可同时被牵开，从而缓解或消除了对神经根的压迫与刺激，对减轻下肢麻木和疼痛有较好的效果。
5）症状改善后，佩戴腰围进行固定下床活动，加强腰椎稳定性。防止脊柱不稳诱发腰肌劳损加重，腰部疼痛得以早期缓解。
3、物理**。
1）神灯照射**：在起病的初期，为了改善患部的血液循环，消除可能产生的渗出、水肿等炎性反应，减轻因压迫或刺激神经根引起的疼痛。在腰骶部照射。
间距20cm，每日1次，每次20-40分钟。15-20次为一个疗程。
2）电动按摩：为了改善患部的血液循环，促进致痛物质吸收，松弛肌肉，减轻疼痛。
4、穴位**：针灸、电针、耳穴压豆。
主穴：阿是穴。
(1).寒湿痹阻证。
【诊断要点】腰痛重着，痛连臀腘，转侧不利，遇阴雨天加重；苔白腻，脉沉迟缓。
【处方】命门、大肠俞、阴陵泉、委中。
（2）.湿热痹阻证。
【诊断要点】腰痛，痛处灼热感，热天或雨天加重，活动后可减轻，小便短赤；苔黄腻，脉濡数或弦数。
【处方】阴陵泉、三阴交、委中。
(3).血瘀气滞证。
【诊断要点】有腰部外伤史，腰痛如刺，痛处固定拒按，日轻夜重，转侧不利；舌紫暗或有瘀斑，脉沉涩。
【处方】命门、委中、膈俞、血海。
(4).肝肾亏虚证。
【诊断要点】腰痛酸软，喜揉喜按，反**作，遇劳则甚，双膝无力，阳虚则手足不温，腰背少腹冷痛，少气乏力，舌淡脉沉细；阴虚则五心烦热，口干咽燥，失眠健忘耳鸣，舌嫩红脉弦细数。
【处方】肾俞、太溪、腰阳关、委中。
肾阳虚：关元、气海。
肾阴虚：绝骨、照海。
5、手法**。
1、治则：补肾益气，活血通络，解痉止痛，理筋整复。
2、松解类手法：包括点法、压法、摇法、滚法、推法、掌揉法、拍法、弹拨法等放松肌肉类手法，适用于急性期或者整复手法之前的准备手法。松解类手法要求：
均匀、持久、有力、柔和、深透，要做到“柔中有刚、刚中有柔”。
3、整复类手法，包括俯卧拨伸法、斜扳腰椎法、牵引按压法、腰椎旋扳法等适用于缓解期及**期。可根据患者具体情况及耐受性，以及医师的**体会可单项或者多项组合各类整复手法。急性期可根据医师的经验以及患者的具体情况慎重选择整复类手法。
1）俯卧拨伸法：术者一手按压患者腰部，另一手托住患者两腿或者单腿，使其下肢尽量后伸。两手相对用力，有时可听到一声弹响。可做1—2次。
2）斜扳腰椎法：患者健侧侧卧，患侧在上，患侧的下肢屈曲，腱侧下肢伸直。术者站立其面前，肘部弯曲，用一肘部前臂上端搭在患侧肩前方向向外推动，另一肘部上臂下端搭在臀部向内扳动，调整患者肩部以臀部的位置，使患者腰椎逐渐旋转，扭转中心正好落在病变腰椎节段上。
当将脊柱扭转致弹性限制位时，术者可感受到抵抗，适时做一突发有控制的扳动，扩大扭转幅度3°—5°，可听到“咔嗒”声响，一般表示复位成功。注意切不可使用暴力，扳动要“轻巧、短促、随发随收，”关节弹响虽常标志手法复位成功，但不可追求弹响。
3）牵引按压法：患者俯卧，一助手于床头抱住患者肩部，另一助手拉患者两踝，对抗牵引数分钟。术者用拇指或掌根按压痛点部位。按压时结合两助手牵引力，增加按压的力量。
4）腰椎旋转扳法：患者坐位，腰部放松。以右侧为患者为例：
助手固定患者左侧下肢及骨盆，术者坐于右后侧，左手拇指抵住需扳动的棘突右侧方，右手从患者右侧腋下穿过，向上从项后按压患者左侧肩部，令患者主动缓慢弯腰至最大限度后，再向右侧旋转至一定限度时，术者左手拇指从右向左顶推棘突，右手扳肩右旋，而右肘同时上抬。上述三个动作同时协调进行，使腰部旋转到最大幅度，常可感到左手拇指下棘突滑动感或听到腰部发出“咔嗒”声响。
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