2024年腰椎间盘突出症诊疗方案

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一、定义：一、定义：

腰椎间盘突出症属中医“腰痛”或“痹证”范畴，是指因外感、内伤或挫伤导致腰部气血运行不畅，或失于濡养，引起腰脊或脊旁部位疼痛为主要症状的一种病症。

二、西医临床表现。

1、腰痛。半数以上患者先腰痛后腿痛，腰背痛为椎间盘突出刺激外层纤维环和后纵韧带中的窦椎神经纤维所致。

2、坐骨神经痛。

大多数突出部位在l4-5和l5-s1椎间隙，故患者多有坐骨神经痛，部位由腰骶部，臀后部，大腿后外侧，到小腿外侧和足跟，足背部，是神经性放射痛。

3、下腹部痛和大腿前侧痛。

在高位椎间盘突出症，l神经根受累时，出现神经根支配区的下腹部，腹沟区或大腿前内侧疼痛。

4、麻木。当椎间盘突出刺激本体感觉和触觉纤维，引起肢体麻木感而不出现下肢疼痛，麻木感觉区按受累神经区域皮节分布。

5、间歇性跛行。

患者随行走距离增多可引起腰背痛和不适，同时感患肢疼痛和麻木加重，出现症状的早晚可因行走距离不等，当取蹲位或坐位休息短。

三、实验室检查。

1、腰椎x线片：是颈椎、腰椎病人的常规检查。一般需摄正位、侧位和左右斜位片、必要时加摄颈部前屈和后伸时的侧位片。

正位片可能见到椎间隙狭窄、钩椎关节骨质增生，椎弓根增粗。侧位片可发现颈椎生理前突消失，椎体前后缘形成骨唇，椎间隙狭窄和椎管狭窄。斜位片可判定椎间孔的情况。

2、腰椎ct：可清晰显示椎体前、后缘的骨赘，硬脊膜囊、脊髓、神经根的受压部位和程度，测得椎管前后径和横径，还能了解椎间孔和横突孔有无狭小，椎板有无肥厚。

四、诊断要点。

按照中华人民共和国卫生部制定发布的《中药新药临床研究指导原则》，2024年第三辑中的“中药新药**腰椎间盘突出症的临床研究指导原则”要求进行设计。

1、疼痛好发于下腰，且向下肢放射。

2、腰椎间盘突出症、急性腰扭伤发作期。

3、有局限性压痛点。

4、直腿抬高试验和加强试验阳性。

5、**感觉、肌力和腱反射的改变。

6、脊柱姿态的改变。

7、x线腰椎正侧位片提示脊柱侧凸或腰椎生理性前凸消失。

8、ct提示有椎间盘突出。

其中前4项为基本根据，第8项为确诊根据。

五、鉴别诊断。

1、腰椎结核早期局限性腰椎结核可刺激邻近的神经根，造成腰痛及下肢放射痛。腰椎结核有结核病的全身反应，腰痛较剧，x线片上可见椎体或椎弓根的破坏。ct扫描对x线片不能显示的椎体早期局限性结核病灶有独特作用。

六、常规**：

1、一般处理：平素应注意防风，防寒，防潮，避免居潮湿之地。病情较重者应平卧硬板床休息。

2、辨证分型论治：

1）寒湿腰痛：治法：散寒行湿，温经通络。方药：干姜苓术汤加减。

2）瘀血腰痛：治法：活血化瘀，通络止痛。方药：选用桃红四物汤加减。

3）肾虚腰痛。

肾阴虚治法：滋补肾阴，濡养筋脉。方药：左归丸加减。

肾阳虚治法：补肾壮阳，温煦经脉。方药：右归丸加减。

4）湿热腰痛：治法：清热利湿，舒筋止痛。方药：四妙丸加减。

七、特色**：

1、针刺**：

1）普通针刺**

1）毫针刺法。

以夹脊穴为主**腰椎间盘突出症，可达到消肿、消炎、甚至髓核回纳的目的，多与远道取穴相结合，及辨病与辨证相结合；近部取穴可改善病变局部血液循环，促进组织代谢，有利于消除或减轻神经根炎症、水肿，远道与辨证取穴可加强镇痛作用，改善全身症状。常用腧穴除夹脊穴外，还可配肾俞、腰阳关、承扶、承山、大肠俞、关元俞、环跳、阳陵泉、委中、足三里、昆仑等。

方法：以患椎间隙为中心，加上下椎间隙共刺3针，另加该3针左右旁开1寸各刺1针，共9针，针刺深度为1.5～2.

5寸，轻度捻转，不提插、留针20-30分钟。腰腿部症状明显配相应局部穴。针后卧床休息2小时，每日1次，10-15次为1疗程。

（2）电针**。

电针**lidp亦是在毫针**的基础上进行，利用针、电的共同作用以提高临床疗效，取穴多以腰夹脊为主，配合患侧环跳、阳陵泉、委中、足三里、昆化等。电针波型以疏密为主，低频率、输出强度以患者耐受为度。夹脊电针可以使病变的椎间盘收缩、突出的髓核部分回归或促进炎症水肿吸收，髓核缩小而解除对硬膜囊及神经根的压迫。

方法：以夹脊、阿是穴为主。压痛点明显者，以压痛点为中心；压痛点不明显者，根据患者腰椎间盘病变节段水平距督脉约1寸处为进针主穴，然后分别以主穴上下间距1寸为度，取2～3穴，夹脊柱进针，进针深度为1.

5～2寸，得气后加电针，疏密波型。

2、灸法。灸法**是在毫针基础上，施以艾条，加强温通经脉、活血散瘀的作用，故对寒湿型、瘀滞型更为适宜，单纯使用灸法**者较少。取穴与毫针取穴相似，多以腰夹脊穴为主，配以患肢足太阳、足少阳经穴，常用艾条循经灸治，或温针夹脊穴。

3、穴位注射**。

在穴位上注射药物，兼有穴位刺激和药物的双重作用，因其较常规用药药量少，因而减轻了药物***的发生。

lidp的注射药物有三类：

（1）中药制剂，如复方丹参注射液、当归注射液等；

（2）神经营养药物，如维生素b1、b6、b12、atp、辅酶a等；

（3）肾上腺皮质激素类药物，如地塞米松、强的松龙等。

方法1：当归注射液、维生素b1、维生素b12注射液三者混匀，主穴l4～5夹脊穴、秩边、环跳，每穴注射前术药液1.5ml，配穴：

伏兔、足三里、下巨虚、阳陵泉、悬钟、丘墟、殷门、委阳、承筋、昆仑，每次选用4～6穴，每穴约1ml，每隔1～2天注射1次。

方法2：硬膜外注射醋酸强的松龙或醋酸氢化可的松1.5～1.

7ml（37.5～42.5mg）加2%普鲁卡因或利多卡因2～3ml。

每周1次，3次为一疗程。注射应严格在无菌操作下进行，注意勿将药液漏入蛛网膜下腔，症状严重者可加用脱水**。

八、西医**：

1、对症**。

(1)解热、镇痛、抗炎类：阿斯匹林是最常用的镇痛药，作用和缓安全，用于各种神经痛及关节痛。但禁止长期大量服用，有胃溃疡患者慎用。

(2)非甾体类镇痛药：扶他林、消炎痛、布洛芬等，镇痛效果优于阿斯匹林，抗炎、抗风湿也较强

(3)对处于急性期的患者，因其脊神经根水肿，引起剧烈疼痛，甚至继发蛛网膜粘连，可口服或静滴类固醇药物，辅以利尿剂或脱水剂，以消除神经根水肿。

(4)维生素b1等神经营养药对神经损伤有一定恢复作用，也常在一些复方中使用。

(5)如患者疼痛难忍，一般止痛药物效果不佳时，可口服吗啡缓释片或注射哌替啶针等。但这类药物具有成瘾性，应严格在医生指导控制下短期使用。

2、封闭**。

采用局部痛点及骶管封闭**。骶管封闭以骶裂孔两侧骶角连线中点上方为穿刺点，常规消毒，利多卡因局部麻醉后用腰穿针从穿刺点向上向前刺入骶管内，回抽无血或及脊液，即可注入10%普鲁卡因15ml（或利多卡因10ml）、醋酸强的松龙25mg混合液、维生素b122mg、生理盐水30ml，1次/3天，3次为1疗程，连续2个疗程以上。

九、疗效评价。

参照《中医病证诊断疗效标准》（中华人民共和国中医药行业标准zy/t001.1～001.9-94）疗效评定。

1、**：腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，能恢复原工作。

2、好**腰腿痛减轻，腰部活动功能改善。

3、未愈：症状、体征无改善。

十、难点分析及解决措施：

1、腰痛病手法**不同医师既往掌握的手法技巧各不相同，疗效差异也较为明显。对于病情相似的患者不同医师采取的不同**手法在疗效不统一的同时，引起患者对**医师的信任度下降。

2、针灸**同样存在不同医师选穴的不同，导致临床**效果存在差异。

3、部分腰痛病急性期的患者通过单纯应用综合中医保守**症状改善不显，甚至无效，腰部疼痛明显，严重影响生活质量。

4、部分患者综合**效果改善仍然有限，住院周期较长，**手段及方式上相对不够丰富是其中的一个原因。

5、部分腰痛病患者合并有腰椎滑脱，尚未达到手术阶段，但腰椎滑脱引发的腰椎失稳导致患者腰痛症状缓解困难。

解决措施：1、手法**的统一性必须尽快落实。以继承为基础，以创新为特色，依托宋氏手法为蓝本，规范化、标准化、统一化科室医师的手法，尽可能减少手法差异，保证**效果的提升。

同时提倡医师个人特色手法的附加**，进一步扩大临床疗效。

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