三亚市中医院(2023年)
一、病名。中、西医诊断统一为 “腰椎间盘突出症”。
二、诊断。(一)疾病诊断。
参照2023年国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准（中医病证诊断疗效标准）。
1.多有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史。大部分患者在发病前多有慢性腰痛史。
2.常发于青壮年。
3.腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。
4.脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。
5.下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟踺反射减弱或消失，拇趾背伸力可减弱。
6. x线摄片检查：脊柱侧弯、腰生理前凸变浅，病变椎间隙可能变窄，相应边缘可有骨赘增生。ct或mri检查可显示椎间盘突出的部位及程度。
二）疾病分期。
1.急性期：腰腿痛剧烈，活动受限明显，不能站立、行走，肌肉痉挛。
2.缓解期：腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳。
3.**期：腰腿病症状基本消失，但有腰腿乏力，不能长时站立、行走。
三）证候诊断。
1.血瘀气滞证：近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部僵硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩或脉弦。
2.寒湿痹阻证：腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧、弦缓或沉紧。
3.湿热痹阻证：腰腿痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，苔黄腻，脉濡数或滑数。
4.肝肾亏虚证：腰腿痛缠绵日久，反**作，乏力、不耐劳，劳则加重，卧则减轻；包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。
阴虚证症见：心烦失眠，口苦咽干，舌红少津，脉弦细而数。阳虚证症见：
四肢不温，形寒畏冷，筋脉拘挛，舌质淡胖，脉沉细无力等症。
三、**方案。
一)手法**。
1.松解手法，包括点法、压法、摇法、滚法、推法、掌揉法、拍法、弹拨法等放松肌肉类手法，适用于急性期或者整复手法之前的准备手法。松解类手法要求：
均匀、持久、有力、柔和、深透，要做到“柔中有刚、刚中有柔”。
2．整复类手法，包括俯卧拔伸法、斜扳腰椎法、牵引按压法、腰椎旋扳法等适用于缓解期及**期。可根据患者具体情况及耐受性，以及医师的**体会可单项或者多项组合各类整复手法。急性期可根据医师的经验以及患者的具体情况慎重选择整复类手法。
1)俯卧拔伸法：术者一手按压患者腰部，另一手托住患者两腿或者单腿，使其下肢尽量后伸。两手相对用力，有时可听到一声弹响。可每天1次，1-2周为一疗程。
2)斜扳腰椎法：患者健侧侧卧，患侧在上，患侧的下肢屈曲，腱侧下肢伸直。术者站立其面前，肘部弯曲，用一肘部前臂上端搭在患侧肩前方向向外推动，另一肘部上臂下端搭在臀部向内扳动，调整患者肩部以臀部的位置，使患者腰椎逐渐旋转，扭转中心正好落在病变腰椎节段上。
当将脊柱扭转致弹性限制位时，术者可感受到抵抗，适时做一突发有控制的扳动，扩大扭转幅度3°-5°，可听到“咔嗒”声响，一般表示复位成功。注意切不可使用暴力，扳动要“轻巧、短促、随发随收，关节弹响虽常标志手法复位成功，但不可追求弹响。可隔天1次，1-2周为一疗程。
(3)“脉冲震动按压”正脊手法：**时患者俯卧于**床上，暴露腰背部，确定椎间盘突出节段和向左右突出方向；首先让患者充分放松，术者立于其侧方，分别于腰背部施以松解手法，解除腰背部软组织痉挛，然后术者一手掌根部按住突出节段椎旁1.5cm处，另手叠压，均匀用力贴紧后，利用身体的重力，垂直方向施以脉冲式震动按压手法，频率每分钟9o-120次，约3-5min。
可每周1次，1-2周为一疗程。
3.手法**注意事项：有下列情形之一的，忌用或慎用手法：
1)影像学示巨大型、游离型腰椎间盘突出症，或病情较重，神经有明显受损者，慎用手法**；
2)体质较弱，或者孕妇等；
3)患有严重心脏病、高血压、肝肾等疾病患者；
4)体表**破损、溃烂或**病患者；有出血倾向的血液病患者。
二) 辨证用药。
1.中药辨证口服。
1)血瘀气滞证。
治法：行气活血，固腰息痛。
推荐方药：身痛逐瘀汤加减。川芎、当归、五灵脂、香附、甘草、羌活、没药、牛膝、秦艽、桃仁、红花、地龙等。
中成药：七厘胶囊、腰痹通胶囊等。
2)寒湿痹阻证
治法：温经散寒，祛湿通络。
推荐方药：独活寄生汤加减。独活、桑寄生、杜仲、牛膝、党参、当归、熟地黄、白芍、川芍、桂枝、茯苓、细辛、防风、秦艽、蜈蚣、乌梢蛇等。
中成药：小活络丹等。
3)湿热痹阻证。
治法：清利湿热，通络止痛。
推荐方药：大秦艽汤加减。川芎、独活、当归、白芍、地龙、甘草、秦艽、羌活、防风、白芷、黄芩、白术、茯苓、生地、熟地等。
中成药：二妙散等。
(4)肝肾亏虚证。
治法：补益肝肾，通络止痛。
阳虚证：推荐方药：右归丸加减。山药、山萸肉、杜仲、附子、桂枝、枸杞子、鹿角胶、当归、川芎、狗脊、牛膝、川断、桑寄生、菟丝子等。
阴虚证：推荐方药：虎潜丸加减。知母、黄柏、熟地、锁阳、龟甲、白芍、牛膝、陈皮、当归、狗骨等。
中成药：独活寄生胶囊、健步虎潜丸等。
2.中药辨证外治：
中药离子导入：根据不同的辨证分型，将煎煮好的中药汤剂，用离子导入的方式，深透入腰部。每日一日，每次15—20分钟。
中药巴布剂贴敷：急性期用院内制剂活血止痛膏药外贴；缓解期及**期用院内制剂温筋膏外贴；每日一贴。
中药熏洗：根据不同的辨证分型，将煎煮好的中药汤剂，先以热气熏蒸患处，待水温适度时再用药水浸洗患处。每日一次，每次15—20分钟。
中药溻渍理疗：局部可选用舒筋活血类中药溻渍，加以红外线**仪（神灯）理疗，每次30分钟，日一次。溻渍方（院内制剂）：
当归150g 川芎150g 白芷150g 葛根200g 海风藤150g 秦艽150g 黄柏150g 红花80g 川乌100g 甘草60g等装入容器中1500 ml 52度白酒浸泡两周泡制而成。使用时以10cm×12cm的绵纸垫浸透药液，配合红外线**仪（神灯）照射20分钟。
三)牵引**：
电动牵引：采取间断或持续的电动骨盆牵引，牵引力为体重的1/5—1/4左右，每天一次，每次10--20分钟。适合于非急性期患者。急性期慎用牵引。
其他牵引：三维多功能牵引床牵引等。
四)针灸**。
1)主要穴位采用腰椎夹脊穴、膀胱经穴和下肢坐骨神经沿线穴位，可辅助脉冲电**。急性期以每日针1次，以泻法为主；缓解期及**期可隔日一次，以补法泻法相互结合，配合患者四型辨证取穴。
2)灸法：直接灸、艾条灸、温针灸、雷火灸等。
五)物理**。
红外线照射、电磁**等，可根据患者情况每日予以单项或者多项选择性**。
六) 运动**。
运动**可明显增强患者腰腹肌肌力和腰部协调性，增加腰椎的稳定性，有利于维持各种**的疗效。急性期过后，即开始腰背肌运动**，主要有：
1.游泳**：可每日游泳20—30分钟，注意保暖，一般在夏季执行。
2.仰卧架桥：仰卧位，双手叉腰，双膝屈曲致90°，双足掌平放床上，挺起躯干，以头后枕部及双肘支撑上半身，双足支撑下半身，呈半拱桥形，当挺起躯干架桥时，双膝稍向两侧分开。
每日两次，每次重复10—20次。。
3.“飞燕式”：患者俯卧。依次以下动作；①两腿交替向后做过伸动作②两腿同时做过伸动作③两腿不动，上身躯体向后背伸④上身与两腿同时背伸⑤还原，每个动作重复10-20次。
七)其他**：在急性期根据疼痛程度，选择性使用脱水、止痛、消除神经根炎症药物等对症**（如甘露醇、西乐葆、双氯芬酸钠、地塞米松、甲强龙等）；经上述常规**无效而症状严重或病情呈进行性加重者，可据情应用腰硬膜外阻滞、椎间盘神经射频热凝等现代微创技术。
八)手术**：如游离型脱出或者巨大型椎间盘突出，髓核压迫神经根明显，并出现下肢肌力下降、感觉减退，严重影响生活工作，且保守**无效者，根据具体手术适应症选择适宜的手术**。
九)护理。1.急性期的护理：
急性期的病人因疼痛较剧烈，常需住院**。
1)告知患者急性期应以卧床休息为主，减轻腰椎负担，避免久坐、弯腰等动作。
2)配合医生做好各种**后，向病人讲解各种**的注意事项：
腰椎牵引后患者宜平卧20分钟再翻身活动；
药物宜饭后半小时服用，以减少胃肠道刺激；
3)注意保暖，防止受凉，受凉是腰椎间盘突出症的重要诱因，防止受凉可给予腰部热敷和频谱仪照射。
4)做好心理护理，介绍相关知识，讲解情绪对疾病的影响，使患者保持愉快的心情，建立战胜腰痛病的信心。
2.缓解期及**期的护理：
1)指导患者掌握正确的下床方法：病人宜先滚向床的一侧，抬高床头，将腿放于床的一侧，用胳膊支撑自己起来，在站起前坐在床的一侧，把脚放在地上，按相反的顺序回到床上。
2)减轻腰部负荷，避免过度劳累，尽量不要弯腰提重物，如捡拾地上的物品宜双腿下蹲腰部挺直，动作要缓。
3)加强腰背肌功能锻炼，要注意持之以恒。
4)建立良好的生活方式，生活有规律，多卧床休息，注意保暖。
5)病人应树立战胜疾病的决心。腰椎间盘突出症病程长，恢复慢，病人应保持愉快的心情，用积极乐观的人生态度对待疾病。
四、疗效评价。
一)评价标准。
参照joa腰腿痛评分系统进行疗效评价，**改善率＝[（**后评分－**前评分）÷（满分29－**前评分)]×100％。
临床控制：改善率≥75%；腰腿痛及相关症状消失，直腿抬高试验阴性，恢复正常工作；
显效：腰腿痛及相关症状基本消失，直腿抬高试验阴性，基本恢复正常工作；改善率≥50且<75%；
有效：腰腿痛及相关症状减轻，直腿抬高试验可疑阳性，部分恢复工作，但停药后有**；改善率≥25且<50%；
无效：腰腿痛及相关症状体征无改善，直腿抬高试验阳性，或者加重，改善率<25%。
二)评价方法：见附表。
三)临床疗效：
2023年临床统计46例典型腰椎间盘突出症患者，经本院中医综合**1疗程后，显效20例达43.4%；有效21例达45.7%；无效5例占10.9%。
五、中医**难点分析
1、腰5/骶1椎间盘突出病例应用手法**，因其靠近骶骨，操作难度大，疗效欠佳；
腰椎间盘突出症中医诊疗方案
西医 原则。1 对症 1 如消炎镇痛药物应用 双氯芬酸钠是最常用的镇痛药，作用和缓安全，用于各种神经痛及关节痛。但因有一定 如头痛 恶心 呕吐 皮疹及胃肠道反应，对肝肾亦有损伤，故应在医生指导下服用。2 对处于急性期的患者，因其脊神经根水肿，引起剧烈疼痛，甚至继发蛛网膜粘连，可口服或静滴类固醇药物，...
2023年腰椎间盘突出症诊疗方案
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2023年腰椎间盘突出症诊疗方案
2012年腰痛病 腰椎间盘突出症 诊疗方案 一 诊断。参照1994年国家中医药管理局发布的中华人名共和国中医药行业标准 中医病证诊断疗效标准 1.多有腰部外伤 慢性劳损或寒湿史，大部分患者在发病前多有慢性腰痛史。2.腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加 如咳嗽 喷嚏 时疼痛加重。3.脊柱侧弯，腰椎生理弧度...