上消化道穿孔中医护理查房记录。
查房时间：2023年11月13日。
主持人：唐小华。
主讲人：潘巧珍。
参加人员：查房形式：中医护理查房。
查房题目：上消化道穿孔保守**的中医护理。
查房地点：外科病房。
一、 病例资料。
1、 基本资料：魏准星女性 42岁于2012-11-12入院住院号19327
中医诊断：腹痛湿热蕴结证。
西医诊断：腹痛查因：上消化道穿孔？
2、 现病史：缘患者4天前无明显诱因感脐周疼痛，呈阵发性隐痛，无进行性加重，无恶心呕吐，无发热恶寒，4天来一直未予重视，未经系统**，11月11日晚上患者仍自觉腹部隐痛，经自服藿香正气丸及芬必得后疼痛加重，并伴冷汗，遂来本院急诊就诊，本院查腹平片示：气腹，考虑小肠穿孔并部分粘连梗阻可能，患者为求进一步**，急诊拟腹痛查因收入院。
入院时证见：神清，脐周部疼痛，呈持续性隐痛，无放射痛，无进行性加重，无恶心呕吐，无发热恶寒，纳良好，眠良好，二便正常。
3、 辅助检查：腹平片示：气腹（双膈下游离气体）；血常规示：白细胞总数11.57x109/l，中性粒细胞总数9.89 x109/l。
专科检查：腹部腹肌紧张，脐周部有压痛、无反跳痛，腹部无包块，肠鸣音减弱。
4、 **原则：抑制胃酸分泌，改善循环，益气扶正，抗感染及营养支持**。予电针双足三里调节胃肠功能止痛。
体查。1、 一般检查，生命体征t 36.5 ℃、r 21 次/分、p 88 次/分、bp 120/76 mmhg；望：
神清、精神疲倦，被动体位，巩膜无黄染，眼结膜无充血、发白，双侧瞳孔等大等圆，对光发射灵敏，留置胃管固定良好，引流通畅，口腔、鼻腔粘膜完整（问胃管侧鼻是否疼痛），舌淡红、苔薄白，颈项对称，活动自如，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。心前区无隆起，心界不大，心率88 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿罗音。
脉弦滑。**已排气，未排便。
二、 健康宣教：
1、 体位：无休克者取半卧位，此种卧位可减轻腹壁张力和疼痛，使炎症局限，预防阁下感染。卧床期间要鼓励患者经常活动下肢，以防下肢静脉血栓。疼痛缓解后可下床活动。
2、 禁食，进行持续有效的胃肠减压。能进食后应少量清淡，宜质软、少渣、易消化，少量多餐，以健脾益气、活血化瘀为原则。戒烟酒、浓茶、咖啡，忌食辛辣刺激、生冷食品。
3、 情志护理：保持情志平和，防止七情内伤。经非手术**痊愈的病人，避免紧张情绪的刺激，否则长期的七情过激，均可导致肠胃病**或加重，重者可引起再次穿孔。
4、 告知患者：生活要有规律，避免暴饮暴食、饮酒过度。注意劳逸结合，防止受凉劳累，注意保暖，避免六淫外袭，保持心情愉快，积极配合**。
注意观察腹痛、腹胀情况，若症状、体征不见好转或加重，体温突然升到39—40或突然下降到36以下，伴有寒战、四肢厥冷等，应及时与医生**联系。
5、 注意用药的注意事项，不可随便自行用药。
三、 电针示范操作（床边）
用品：选择合适型号的针灸针。
作用：通过刺激腧穴，激发经络之气，调节脏腑功能，以疏通经络，调和阴阳，扶正祛邪。
部位：双足三里。
四、 主要护理问题及主要中医护理措施。
1、 疼痛： 与胃穿孔后消化液对腹膜刺激的强烈刺激有关。
1） 禁饮食、持续胃肠减压，以减少胃内容物继续流入腹腔。
2） 体位：血压稳定者取半卧位，可减轻腹壁张力和疼痛。
3） 按医嘱针刺双足三里穴止痛。
4） 采取有效措施分散病人的注意力，使其放松，如与他人交谈、听**、看电视等。
5） 为病人创造良好的休息环境，保证病人的充足的休息和睡眠。
2、 体液不足：与消化道穿孔后消化液大量丢失以及禁食有关。
1） 观察病情变化：严密观察患者生命体征、尿量以及引流量，记录出入量，观察和记录引流物的量、颜色、性质。
2） 静脉输液：根据出入量和医嘱，合理安排输液的种类和输液速度，维持水电解质和酸碱平衡。
3） 饮食：暂禁食，**排气，胃管拔出后，可进流质或半流质营养丰富饮食。
3、生活自理能力下降：与腹痛及相关**有关。
1）为患者创造一个安静、整洁、舒适的**环境。
2）加强巡视，协助患者生活所需，予以保暖。将患者日常用品放置于床头柜或床旁，方便患者取用。
3）指导患者使用呼叫铃，告知如有需要及时按铃呼叫医护人员。
4）加强口腔护理及**护理，勤翻身，外加床栏，防坠床。
4、知识缺乏：与缺乏上消化道穿孔**及知识有关。
1）告知患者及家属导致上消化道穿孔的**，如酗酒、饮食无规律等。
2）告知患者腹痛未明确前不能滥用热敷及使用强镇痛药物。
3）告知患者一些自我防护措施，如发现有腹痛、呕吐、出冷汗、四肢厥冷等症状应及时就医。
4）向病人解释所有诊断检查及对症**的目的、重要性，取得合作。
5、有管道脱落的危险：与缺乏管道护理知识有关。
1） 告知患者及家属留置管道的原因和必要性，让其知道相关管道的重要性。
2） 告知患者及家属相关注意事项，如翻身时忌牵拉，下床时妥善固定，定时倾倒引流液。
3） 护理上妥善固定管道，以防脱落。
4） 密切观察引流液的量、性状、颜色。
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