份护理查房

王惠（**长）：听了郑丹的汇报，大家对病情应该有所了解，该患者目前主要存在哪些护理问题，先请郑丹讲一讲她提的护理问题。

郑丹（护师）：针对该患者我提出了5个护理问题。

1.疼痛—与骨折及外伤性血肿有关。

2.躯体移动障碍—与尾骨骨折**及臀部血肿的强迫性体位有关。

3.潜在并发症—出血的可能。

4.潜在并发症—感染的可能。

5.相关知识的缺乏—不了解疾病的相关知识。

王惠（**长）：郑丹一共提出了5个护理问题，我们大家现在就她提出的这五个护理问题进行逐个讨论，先就第一个护理问题开始吧。

陈志会（护师）：这个患者的首要问题是疼痛，对于如何评估患者的疼痛程度至关重要，郑丹你能给我们介绍一下你是如何评估患者的疼痛程度的么？

郑丹（护师）：我们可以用脸谱来评估疼痛程度，面容0表示完全无疼痛；面容1轻微疼痛；面容2疼痛稍明显；面容3疼痛显著；面容4重度疼痛；面容5最剧烈疼痛。

王惠（**长）：郑丹讲的方法大家会用了么？大家都要掌握这一方法，便于大家在工作中更好的处理疼痛病人。

梁婷（**）：我想问一下这个病人为什么会疼痛呢？疼痛的机理是什么？

郑丹（护师）：我们大家对疼痛有了一定的了解，对这样一名中度疼痛的患者，轻度影响睡眠，初步评估该患者是3级疼痛水平。我们通过告知患者疼痛是疾病本身的症状，让患者家属与其聊天，说一些患者感兴趣、关心的话题分散其注意力，**鼓励患者战胜疼痛以及予患者冰敷，同样具有减轻疼痛、止血的作用。

冰敷可以使软组织挫伤创面迅速降温，冷抑制细胞的活动，抑制组胺等炎性递质释放，使神经末梢敏感性降低而减轻疼痛。由于充血压迫神经末梢而致的疼痛，也可因冰敷使毛细血管收缩解除压迫而止痛。当应用了这些措施后，患者未使用止痛药，夜间睡眠约4-5小时。

王惠（**长）：那么针对第二个护理问题：躯体移动障碍—与尾骨骨折**及臀部血肿的强迫性体位有关，谁来发表一下看法？

王芳芳（**）：对于这个护理问题，我是这么理解的，首先患者是一个尾骨骨折伴脱位的患者，它的卧位要求就是平卧位、卧硬板床，利于尾骨骨折的愈合和脱位的复合。但是该患者右侧臀部有一个非常大的血肿，而且**已经因肿胀而撑的很薄，患处必须要冰敷，所以只能采用左侧卧位或俯卧位。

王惠（**长）：讲的很好，者确实是一个比较现实的问题，那么我们再说下一个护理问题：潜在并发症—出血的可能。

首先在病史介绍里我们已经知道该患者有15年“肝硬化”病史，30年前切除了脾脏，现实验室检查血小板：62×109/l，凝血功能障碍，那么面对这样一个病人，针对这样一个问题，我们又应该如何护理呢？

郑丹（护师）：对于这一点我们是这样做的，密切观察血肿局部的出血情况，早期予以患处冰敷，用冷可使毛细血管收缩，降低血管通透性，减轻局部组织充血；用冷还可使血液粘稠度增加，促进血液凝固而控制出血。在应用了冰敷后血肿的肿大得到了有效控制。

另外，我们在日常的护理**中动作应轻柔，防止力度过大，不必要的磕碰可引起局部损伤、出血，每班应严密观察病情变化、生命体征、面色、**有无出血等。经以上措施未发生出血情况。

杨慧（**）：上面郑丹老师提到了患处冰敷，针对这名患者，在冰敷过程中，我们应如何做好护理？首先，我们的冰块不可有棱角，防止棱角刺破非常薄的**。

应用毛巾是非常好的一个方法，将包好的毛巾放置在损伤部位并固定，冰敷30分钟后取下间隔3-5分钟后再换另一个冰毛巾，连续冰敷24小时。在此期间应注意观察局部**红肿、温度、颜色和疼痛的变化情况，并将冰敷的目的和注意事项告知患者，请其配合**。这整个过程中未出现局部**破损和冻伤。

王惠（**长）：下面我们再谈谈潜在并发症—感染的可能，请郑丹说说你的看法。

郑丹（护师）：该患者是一名肝硬化15年的病人，结合化验结果我们可以看到该患者有营养不良，那么他的机体免疫力也较低，易发生感染。我们应让患者多休息，避免劳累，患者有感冒的亲属不要前来探视，应进食营养丰富、富含优质蛋白的食物，注意保暖。

遵医嘱应用抗生素及活血化瘀的药物，予患处灯烤，促进局部血肿的吸收和消散。**是个有效的保护屏障，后因患者因不慎将局部**损伤约1×1.5cm，定时用碘伏消毒**后予以无菌纱布覆盖，患者局部未发生感染。

王燕燕（**）：我们在**中常用到的患处灯烤，它的机理是什么？灯烤的过程中应注意些什么呢？

陈志会（护师）：灯烤时利用热的辐射作用于人体，使人体局部温度升高、血管扩张、局部血液循环加速、促进组织代谢、改善局部组织营养状况。在操作时应确认鹅颈灯可正常使用，并取得患者合作，注意保暖，必要时屏风遮挡。

鹅颈灯距离**部位30-50cm，每次照射20-30分钟，随时观察局部**及温度情况，防止烫伤，注意患者有无过热、心慌、头痛等异常情况。

周青青（护师）：我来说是最后一个问题：相关知识的缺乏—不了解疾病的相关知识。

该患者现在必须要知道的是“尾骨骨折脱位”只要卧床休息2周就可恢复，皮下血肿时因为肝硬化其血小板减少、凝血障碍以及损伤后发生如此大面积的血肿，通过**师可以恢复的。在**过程中我们使用了患处冰敷和灯烤，其目的和注意事项均需告知患者和家属，还有就是血小板减少的日常生活护理及肝硬化的护理相关知识。

郑丹（护师）：我来说说血小板减少的相关知识。

一、什么是血小板减少？

血液中有三种细胞成分，红细胞、白细胞和血小板。血小板是血细胞体积里最小的，血小板正常在人体里有10万-30万，就是说每立方毫米中有10万-30万个血小板，目前血常规的检验单中血小板计数是以升为单位，他的正常指是100-300*109/l，也就是说每升血液中含有100亿-300亿个血小板，血小板减少就是指血小板低于正常，即低于10万/mm3,血小板少于10万就称为血小板减少。

二、血小板减少的危害。

血小板是血液有形成分的一种，主要是起止血作用，当人们受到外伤的血管破裂，就会引起出血，那么人体要自发的止血，这是血小板就要聚集在破裂的血管处，形成血凝块，把血管破口堵上，从而起到止血作用。我们知道了血小板主要是止血，那么血小板减少就会引起出血，病人表现为身上**有出血点，紫癜，瘀斑，牙龈出血，鼻腔出血，年轻女性月经量增多，严重的病人**、便血，甚至引起腔内出血危及生命。

三、血小板减少一定会有出血吗？

血小板主要起止血作用，血小板减少后容易出血，但不是所有血小板减少的病人都有出血表现。在病人血管弹性良好，凝血机制正常，一般情况下，5万以上血小板减少病人不会有出血现象，轻微的外伤也不至于出血，3万-5万血小板病人受到外伤会有明显出血，一般不会有严重的自发性出血。如果血小板低于2万，就会有明显的出血，严重的内脏出血的危险性非常高，就要引起高度警惕。

四、血小板减少的**是什么？

血小板减少分为原发性与继发性两大类，所谓继发性就是血小板减少是由于某种疾病引起的，如血液系统疾病，再障、白血病、骨髓增生异常综合征\pnh等。

原发性血小板减少又称免疫性血小板减少是人体免疫功能紊乱，产生抗自身血小板抗体，自身血小板抗体把自身的血小板破坏了，引起自身抗体滋生。原因：1、病毒感染2、化学污染，装修3、药物。

能够引起血小板减少的药物种类很多。这些药物可包括：（1）抗生素类先锋霉素、氯霉素、青霉素、链霉素、对氨基水杨酸钠和磺胺类药物等。

（2）解热镇痛药扑热息痛、阿期匹林、保太松等。（3）镇静、安眠药司眠脲、利眠宁、苯巴比妥等。（4）噻嗪类利尿剂和激素双氢克尿噻、乙烯雌酚、抗甲状腺类药。

（5）植物碱奎宁、奎尼丁等。（6）抗肿瘤药阿糖胞苷、环磷酰胺、噻替哌、5－氟脲嘧啶等。（7）其它有机砷、乙醇、苯等。

其中最常见的是奎宁、奎尼丁和磺胺类药物。但当应说明的是这些药物并非对每一个人都会引起血小板减少，这主要决定于人体对药物的敏感性。五、**（略）

六、血小板减少的饮食**。

1）血小板减少性紫癜的食疗原则。

血小板减少最重要的是补铁多吃点血豆腐韭菜等含铁高的食品蔬菜。

紫癜是指**或粘膜的血点或血斑，而血小板减少性紫癜是由于血小板减少而致的出血性疾病，一般表现为**出现紫红斑点，以至粘膜及内脏或其他组织出血。多发生于儿童和青少年，女性尤其多见。

由于本病的主要原因是血小板减少，因此患者在饮食**时首先应多进食能增加血小板的食物，如花生衣、红枣、胡桃肉、龙眼肉、当归、阿胶、黄芪、太子参、枸杞子、三七等。

紫癜属于出血性疾病，故患者不宜食用辛热燥烈之品，如酒、辣椒等。

2）血小板减少的食疗方法。

血小板减少的病人在饮食上要保证各种营养成分的供给，宜多食富含优质蛋白质、多种维生素和含微量元素铁较多的蛋类、牛奶、豆类、新鲜、蔬菜和水果、海产品等。

周青青（护师）：下面我说说肝硬化对凝血功能障碍的影响。正常人的鼻、口腔、胃肠道粘膜等处是不会自行出血的，主要是身体内有良好的凝血因子在起作用。

这些凝血因子都是由肝脏生成。这些凝血因子寿命短，死亡快，需要肝脏及时合成新的，源源不断地**补充。当肝硬变时肝细胞充血、水肿，纤维组织增生，有时伴有肝细胞的缺血坏死，肝细胞坏死得越多、面积越大，这种功能就越差，从而使凝血因子的水平迅速降低。

门静脉高压时脾脏充血、肿大、功能亢进，使血小板的完整性遭到了严重的破坏，不仅数量上大大减少，凝血作用也明显降低，使血小板丧失了应有的凝血机能。全身毛细血管脆性增加，肝功能不好，对合成凝血因子的原料消化不良，吸收不足，反过来又抑制了凝血因子的生长与合成。上述肝硬变的这些不利因素，共同作用于机体，形成了慢性出血不止的现象。

王惠（**长）：大家讲的都很全面，最后我再补充一下肝硬化患者生活应注意事项。（1）早期肝硬化肝功能代偿良好者，如血清白蛋白在40克/升时，可以照常工作，但应劳逸结合，不可过度劳累；可以做些活动量不大的锻炼，如太极拳之类的运动，进行有节奏的深呼吸，促进肝脏的血液回流，改善肝脏血液循环，以利于肝脏病变的修复。

（2）晚期肝硬化患者以休息为主，绝对禁酒，饮食宜少盐清淡，柔软易消化，且营养要丰富。用适量动物蛋白对疾病恢复有利，绝对禁止荤食是错误的。只有重症患者有肝昏迷倾向或已发生肝昏迷者，短期内禁吃荤食是必要的，此时应以豆制品补充蛋白质的**，避免进食坚硬或带骨刺的粗糙食物，以及酸性饮料，调料等，以减少这些食物对食管黏膜的损伤。

（3）宜保持大便通畅，在大便干结时，可服用蜂蜜(乳)等制品，切勿用力排便，或者干过重的体力活，否则会造成门静脉压力突然增加，引起食管静脉曲张破裂出血。肝硬化患者免疫力低下，说其“弱不经风”并不过分，一旦感染发热，就足以使病情加重，故应积极预防感染。（4）特别强调肝硬化患者用药一定要得当。

任何药物都需经过肝脏代谢处理，杂药乱投，有可能增加肝脏的负担，甚至引起药物性肝损害。需要用的药，要少而精，针对性要强。由此总结肝硬化药物**的原则是：

不用药、少用药或用必要的药！

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