八月份护理查房。
时间：2010—08—30
地点：学习室。
参加人员：谢萍张灿**佳陈娟经燕刘慰张描描张在萍王静陈沛张先翠周士敏陈莉周慧勤。
主讲人：张灿。
内容：胆囊癌。
谢萍**长 ：今天我们对25床缪恒英这病人进行一次护理查房。下面请张灿为大家介绍一下病史。
张灿：我为大家介绍一下25床缪恒英的病史。
现病史：缪恒英，女，66岁，住院号e50661，因“反复右上腹隐痛不适半年余，再发加重半月”于2011-08-08入院，患者半年前无诱因出现右上腹隐痛不适，不向肩背部放射，无恶心、呕吐、畏寒、发热等，未予以特殊**。此后右上腹疼痛反复间断出现。
半月前再次感右上腹疼痛，较前加重，至靖江市第二人民医院，查腹部ct示：胆囊占位伴肝门处淋巴结肿大，胆囊壁增厚水肿。为求进一步诊治，现来我院就诊，以“胆囊占位”收住入院。
入院后完善相关检查，行术前准备，拟择期行手术**。目前已术毕回室，完善手术后**和护理。
既往史：既往有“高血压”病史六年余，口服“卡托普利”控制血压，有“糖尿病”史，有“青霉素”药物过敏史，无“肝炎、结核、伤寒”等传染病史 。
过敏史；否认药物过敏史，否认食物过敏史。
家族史：否认家族遗传史。
饮食：一日三餐，以米面为主。
休息与睡眠：平时每天睡眠时间大于7小时。
排泄：每天大便1一2次，小便4—6 次，色淡黄。
嗜好：无烟酒嗜好。
心理与社会状态：患者焦虑。
精神状态：精神一般。
性格交往能力：希望与更多人交往，与家人朋友和睦相处。
家庭情况；已婚，家中有一子。
经济状况：一般。
护理体检：神志清，精神一般，步入病房。t36.
7℃，p84次/分，r19次/分，bp122/78mmhg，体重63kg。**巩膜无黄染，无紫绀，无水肿。浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅无畸形。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大，胸部无畸形。
两肺呼吸音清，腹膨隆，腹部未扪及肿块。全腹无压痛，反跳痛。肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛。
无腹水，肠鸣音3次/分。脊柱生理性弯曲存在，四肢关节活动好。生理反射存在，病理反射未引出。
实验室检查：
腹部ct平扫（靖江市第二人民医院）：胆囊占位伴肝门处淋巴结肿大。
病理学检查：胆囊及部分肝脏切除标本：（1）大体所见：
剖开胆囊内见菜花样肿块，并见结石3枚。（2）镜下所见：癌细胞呈印戒样，侵入胆囊壁全层达肝细胞表面。
（3）病理诊断：隆起型腺癌3级，灶区黏液细胞癌，肝十二指肠韧带内癌组织浸润并见淋巴结转移，均见转移。
心电图检查：窦性心律，心肌缺血。彩色多普勒超声心**：左室舒张功能减退。
2011-08-09全血检查：红细胞及血红蛋白正常，白细胞、中性粒细胞及淋巴细胞正常。尿液检查：胆红素、尿胆原及尿糖阳性。
2011-08-09血清检查：（1）乙肝e抗体、核心抗体、表面抗体阳性。
2）ca19-9：39.22ku/l 正常<35.
00 ，ca242： 21.36ku/l 正常<20.
00，ca125 ： 120.89ku/l 正常<35.
00。3）白蛋白、球蛋白、总蛋白正常；谷丙、谷草、碱性磷酸酶及乳酸脱氢酶升高；直接胆红素、间接胆红素、总胆红素升高。
2011-08-23血清检查：白蛋白28.3g/l、总蛋白 53.2g/l。谷丙转氨酶531u/l谷草转氨酶994u/l
全血检查：红细胞3.45*1012血红蛋白106g/l，白细胞10.2*109中性粒细胞0.884
淋巴细胞正常。
住院经过：2011-08-22：患者在12:
40在全麻下行胆囊癌**术，于15:30术毕回室，手术名称为胆囊癌姑息性切除术。禁食禁饮、补液消炎、心电监护。
腹腔引流管一根，留置尿管。18:00 t37.
8 ℃。腹腔引流：150ml血性液。
2011-08-23：观察生命体征，遵医嘱给予补液消炎**，肢体气压**，给予会阴护理、床上翻身。22:
00 t39.5 ℃ 遵医嘱给予消炎痛栓塞肛**，复测体温38.4 ℃ 腹腔引流：
105ml黄褐色液，晚夜间间断入睡。2011-08-25：观察生命体征，遵医嘱给予补液消炎**，肢体气压**，给予会阴护理、床上翻身。
15：00拔除尿管，小便自解；晚夜间安静入睡。低热，腹腔引流：
25ml黄褐色性液。
2011-08-26：遵医嘱给予补液消炎**，肢体气压**，床上翻身，血糖21.6mmol/l予以生理盐水50ml+胰岛素50u4ml泵入，10:
00停心电监护，10：00 t39 ℃。腹腔引流：
85ml黄褐色性液。
2011-08-28遵医嘱给予补液消炎**，肢体气压**，血糖8.8~18.3mmol/l床上翻身，低热，腹腔引流：20ml黄褐色性液，切口渗液多予以换药。
张灿：疾病相关知识：
**：1）尚不清楚；
2）与胆囊结石有密切关系，胆石越大胆囊癌的危险率越高；
3）慢性胆囊炎合并胆囊壁钙化者恶变率高（20%）
4）胆囊腺瘤样息肉，腺瘤直径》1cm，蒂短而粗者易恶变。
早期无典型和特异性的症状，多数病人临床表现与慢性胆囊炎，胆石症相似。以右上腹痛为主要症状，向右肩胛部放射，伴有食欲不振、乏力、腹胀、低热，恶心及黄疸等。
**原则：早期发现，早期**，及时手术**切除是胆囊癌唯一**原则。
1）单纯胆囊切除术：癌肿仅局限于粘膜后粘膜下层，单纯切除胆囊可达到**的目的。
2）胆囊切除加区域淋巴结清除术：肿瘤侵入胆囊肌层或全层，胆囊淋巴结转移。
3）联合肝部分切除术：胆囊底体部癌伴肝侵润，联合肝部分切除，并清除淋巴结。如有毗邻组织（如横结肠或十二指肠）浸润，应扩大切除范围。
4）联合肝外胆管部分切除术：胆囊颈或管部肿瘤侵及肝外胆管伴梗阻性黄疸时，胆囊切除，受累胆管切除，淋巴结清除，胆管空肠吻合。
5）姑息性切除肝方叶及肝门部胆管肝外胆管切除胆肠吻合并残留部分癌组织如尾状叶肝管或门静脉前壁
饮食：宜多吃具有抗胆道、胆管癌作用的食物：鱼翅、鸡肫、荞麦、薏米、豆腐渣、猴头菇。
2)宜多吃具有抗感染、抗癌作用的食物：荞麦、绿豆、油菜、香椿、芋艿、葱白、苦瓜、百合、马兰头、鲤鱼、虾、泥鳅、海蜇
3)宜食具有利胆通便作用的食物：羊蹄菜、牛蒡根、无花果、胡桃、芝麻、金针菜、海参。
4)食欲差宜吃杨梅、山药、薏米、萝卜。
张灿：我针对这位病人，提出了以下的护理诊断和措施。
术前。1.08-10815：00焦虑—与担心手术预后及环境改变有关。
目标：患者2天内焦虑减轻，积极配合相关检查。
措施：1热情接待患者，关心体贴病人，尽量满足患者提出的合理要求。
2加强护患沟通，评估焦虑状态。
3提供舒适环境，尽快让病人适应住院环境。
4仔细讲解有关疾病、**及护理知识、手术的必要性、**的过程，鼓励病人配合。
5鼓励家属陪护，营造愉快地熟悉氛围。
评价：08-15 10：00 患者情绪稳定，焦虑减轻。
2.08-20 10:00知识缺乏—缺乏手术相关知识。
目标：患者一天内掌握术前及术后相关知识。
措施：1向患者讲解手术名称及麻醉方式。
2指导术前禁食12小时，禁饮水6小时，沐浴更衣。
3介绍成功病例，消除顾虑。
4讲解术后留置各种引流管的目的，注意事项。 解释术后可能出现的不适，教会病人一些简单的处理方法，如：咳嗽时怎样保护伤口。
评价：08-2108：00患者能正确叙述手术前后相关知识，配合完成术前准备。
术后。-22 20:00体液不足---与引流量增多有关。
目标：患者一天内尿量正常，粘膜湿润，引流量得到有效控制。
措施：1密切观察生命体征、腹部体征。
2密切观察引流液的量及性状。
3根据医嘱合理安排输液速度和输液顺序。
4遵医嘱补充血容量，补充血浆及浓缩红细胞。
5给予心理支持。
6遵医嘱应用止血药。
评价：08-23 08:00腹腔引流液 150 ml，。
08-3021:00腹腔引流液 15 ml切口有渗液。
2 08-22 20：30 舒适的改变—与切口疼痛，留置各种引流管有关。
目标：患者2天内感觉舒适，每日睡眠大于6小时。
措施：1协助患者取平卧位，血压平稳后取半卧位。
2腹带包扎切口。
3妥善固定引流管，保持通畅。
4评估疼痛的程度、性质，5加强基础护理，如**护理，口腔护理，会阴护理，促进舒适。护理操作轻柔，搬动时防止牵拉引起疼痛。
6每日温水擦浴，促进全身血液循环。
7必要时遵医嘱给予止痛**。
评价：08-27 08：00患者感觉欠舒适，夜间睡眠一般5小时左右。
-25 08:00营养失调：低于机体需要量，与禁食，物质代谢紊乱有关。
目标：病人逐步恢复正常饮食，白蛋白等指标正常，体重未减轻。
措施：1、禁食期间静脉补充营养。
2、指导患者多活动尽早恢复病人的肠道功能。
2、 开始进食时要求低脂、高蛋白、高维生素，保持热量的供给。
评价：08-30 08：00患者进食半流质食物食欲一般体重下降。
-21 08:00潜在并发症：胆漏、出血。
目标：病人如发生出血，可得到及时发现和处理。
措施：1、术后严密观察生命体征，出现心率快、血压下降、面色苍白、出冷汗等症状，及时汇报。
2、正确观察并记录引流量、颜色、性状，出现异常及时汇报。
3、观察术区敷料有无渗血、渗液。
评价：09-0208：00病人腹腔引流管引出淡血性液体15ml
6. 08-22 08：30自理能力缺陷：与手术有关。
目标：病人住院期间基本生活需要能得到满足。
措施：1）保持病房安静、整洁、舒适。保持床单元平整、清洁、干燥，定时协助患者翻身，肢体置于功能位置，定时按摩受压部位**。
2）协助患者做好生活护理如洗脸、刷牙等。
3）协助患者进行功能锻炼，促进疾病愈合。
评价：08—30 08：00患者自理能力未恢复，生活护理到位。
张在萍：该患者手术后还存在体液不足的问题，因为该患者术后禁食时间较长。
陈娟：我认为感染应该放在潜在并发症里。
**佳：术后病人不敢活动是否可以提**完整性受损，并在术后护理过程中加强病人的健康教育。
2023年外科7月护理查房
外科2016年7月护理业务查房记录。我科19床黄贤福入院诊断 右侧腹股沟斜疝现针对该患者进行护理查房。内容 右侧腹股沟斜疝无张力修补术术后。基本资料 19床黄贤福男 59岁，已婚。居住重庆市合川区钱塘镇槐花村2组，小学文化，家务及待业，适龄结婚，育有一子，爱人及儿子均体健。父亲健在，母亲逝世多年 具...
2023年护理查房制度
护理查房制度。一 护理部主任查房。1 护理部主任随时巡回查房，查 劳动纪律，礼仪规范 无菌技术操作，急危重症护理 消毒隔离 服务态度等为主要内容，每月按护理工作要求，进行查房，严格考核 评价，促使护理质量达标。2 每季度选择好疑难病例 危重患者或特殊病种进行护理大查房一次，查执行护理规章制度情况，专...
2023年护理查房制度
x x x 医院 2019年最新医院管理制度。护理查房制度。1 行政查房制度 护理部组织，每月一次，逐科检查执行护理规章制度 基础护理质量 专科护理质量 重症病人的护理 病区的管理 护理文件书写，存在的问题及改进等情况。长组织本病区行政查房，每周一次，检查各班护理工作完成情况以及各项制度落实情况等。...