用药分析。
我院2023年4-6月抗菌药物使用分析。
根据《抗菌药物临床应用管理规定》的要求，临床药学每月对医院抗菌药物临床应用情况进行调查，了解抗菌药物使用动态，发现抗菌药物临床应用中存在的问题，并将相关数据上报国家、省、市卫生行政主管部门，并为我院抗菌药物的规范使用和管理提供依据。现将我院2023年4-6月抗菌药物使用情况进行分析总结。
一、抗菌药物使用率、使用强度分析。
2023年4-6月住院患者抗菌药物使用率＜60%，急诊抗菌药物处方比例＜40%，门诊抗菌药物处方比例＜20%，均未超过卫计委规定值；抗菌药物使用强度较前略有下降，但月抗菌药物使用强度仍＞每百人天40ddds，超出规定值。
口腔科、呼吸2科、肛肠外科抗菌药物使用率连续三月排名前5位，呼吸2科抗菌药物使用强度连续3月排名第1位，耳鼻喉科、感染内科抗菌药物使用强度连续3月排名前5位，虽与相关科室收治感染病人比例较高有关，但查阅病历发现仍然存在一些问题：（1）病毒**染及不明原因的发热等无明确细菌感染的情况下应用抗菌药物；（2）无指证应用高档抗菌药物或联用抗菌药物；（3）给药剂量偏大；（4）给药疗程过长，未及时降阶梯或停药。
表1 住院患者抗菌药物使用情况报表。
表2 门急诊患者抗菌药物使用率季度报表。
表3 抗菌药物使用率（%）排名前5位科室。
表4抗菌药物使用强度排名前5位科室报表。
二、清洁手术（ⅰ类切口）围术期抗菌药物预防应用情况分析。
2023年4-6月ⅰ类切口手术抗菌药物预防用药率均＜30%，控制到了规定范围内；但原则上不预防使用抗菌药物的（ⅰ类切口）预防用药比例为7%，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物，相关科室的临床医生应予以重视；预防选药合理率、时机合理率、疗程合理率较前均有改善，但不合理用药仍存在：（1）药物选择起点高，应用哌拉西林舒巴坦、美洛西林、头孢美唑等预防感染，指南推荐药物头孢唑啉等应用少；（2）部分科室术前0.5~2小时未预防用药，术后用；（3）部分科室手术时间超3小时，术中未予以追加；（4）无特殊情况下延长预防用药时间（超24小时）较普遍；
表2 ⅰ类切口预防用药情况报表。
三、抗菌药物出库排名分析。
从抗菌药物使用金额来看，我院2023年4-6月排名前10名仍以β-内酰胺类（头孢菌素类、复合β-内酰胺酶抑制剂类）为主，说明我院存在优先选择广谱、高档头孢菌素类药物的现象。伴随头孢菌素类药物在临床的广泛应用，细菌对该类抗菌药物的耐药率也迅速增长。文献报道，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌耐药率的上升趋势与第三代头孢菌素的用量增加具有相关性。
因此，我院应加强控制第三代头孢菌素的使用，临床应对症选药，对于我院轻症感染如：上呼吸道感染、急性咽炎、胃肠炎等一般感染应加强监控，尽量避免首选第三代头孢菌素。
我院抗菌药物注射剂头孢美唑、哌拉西林他唑巴坦、哌拉西林舒巴坦、头孢他啶的使用金额始终排名前5名，容易导致耐药菌株的产生和流行，应重点干预，在适应症等允许范围内，应优先使用国家推荐药物。头孢美唑在产科，普外科，肛肠科、骨科，眼科等科室作为预防用药使用较多，耳鼻喉科经鼻咽部粘膜切口的手术，普外及肛肠科的阑尾、结肠、直肠手术均为有厌氧菌参与感染可能，选用头孢美唑预防感染基本合理；但眼科、骨科手术、剖宫产术等不宜选用。
哌拉西林他唑巴坦、哌拉西林舒巴坦为β-内酰胺酶抑制剂复合制剂，适用于因产β-内酰胺酶而对β内酰胺类药物耐药的细菌感染。本类药物在呼吸科、神经内科、神经外科、心内科等科室应用较多，由于患者反复住院，加之住院时间长，考虑此类病人可能存在耐药革兰氏阴性菌感染，因此经验性选用此药。经验用药一段时间后应根据细菌培养和药敏实验结果及时转入目标**，或感染症状、体征好转后采用降阶梯或序贯**。
少数病例哌拉西林他唑巴坦给药方法不正确，如按4.5g bid或2.25g tid给药，肾功能正常患者哌拉西林他唑巴坦常规用法为3.
375q6h或4.5q8h，给药剂量及给药频次不够不仅不能达到**效果，还易导致耐药菌的产生。
头孢他啶是头孢菌素中对绿脓杆菌、沙雷菌属等作用最优的品种，对部分不动杆菌属等葡萄糖不发酵革兰阴性杆菌也有一定作用，对某些免疫功能不全者感染具良好疗效；在小儿科、神经外科、心内科等科室应用较多，由于革兰阴性菌是院内获得性肺炎主要病原菌，其中铜绿假单胞菌、不动杆菌是常见病原体，神外科、心内科等科室院内获得性肺炎经验性应用该药基本合理，但耐头孢他啶的绿脓杆菌、不动杆菌增加，出现临床表现后留取下呼吸道分泌物立即开始抗菌药物经验**，并及时根据患者的临床表现及药敏结果调整抗感染**方案；小儿科预防性用药、上呼吸道感染、支气管炎、社区获得性肺炎以及神外科颅脑术后预防性用药应用头孢他啶属选药不合理；
头孢泊肟酯分散片、头孢地尼分散片始终排名抗菌药物口服剂出库前3名，这两种药均为三代头孢菌素，抗菌谱广，不良反应少，适用人群广等有关。但病毒感染、不明原因发热、咳嗽查因等应用头孢菌素无指征；上呼吸道感染应用三代头孢菌素选药不合理，上呼吸道感染90%左右由病毒引起，细菌感染常继发于病毒感染之后，通常为革兰阳性菌，首选头孢。
一、二代或青霉素类。外科蜂窝织炎、甲沟炎术后预防感染应针对革兰阳性菌，选用三代头孢属选药不合理。
综上所述，我院存在用药集中、广谱抗菌药物使用率高、未优先使用国家推荐药物等问题。我院相关部门应及时采取措施，加强宣传培训，严格监控临床应用，加强我院抗菌药物的合理应用。
表3-1 抗生素针剂出库排名前10名报表（金额）
表3-2 抗生素口服剂出库排名前10名报表（金额）
门诊使用情况：
每月在16日门诊处方中，抽查100张处方，统计100张处方中基本药物品种数和所有药物品种数。
二、使用分析。
1、我院国家基本药物品种占药品总品种的46%，配备率较低，且临床使用量少，使用金额为1.83千万元，仅占我院药品总销售金额的18.9%。
造成我院基本药物应用比例偏低的原因可能有以下几点：①基本药物药价相对比较便宜。②我院为**甲等医院，患者来我院就医时，已在社区医院和下级医院就诊，病情复杂，基本药物**难以达到要求。
③还有部分患者，经济条件较好要求使用新特药等**较高、***较少的药品，尤其是慢性病人，或者使用缓释制剂，增加病人的依从性。④国家基本药物出现**紧缺，生产厂家出现亏损，造成临床经常缺货。
2、卫生部已明确规定**医院国家基本药物销售金额要达25%~35%，并要求医疗卫生机构制定国家基本药物使用管理办法，加强对医务人员用药行为的监督。
3、我院针对卫生部的相关要求已采取了一系列措施：①开展基本药物专项点评，提倡优先使用国家基本药物②加强信息化建设，可以统计出各个医生基本药物使用情况，便于制定具体考核标准。
2、建议采取措施：①组织学习《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集2012》。②在处方点评中，增加基本药物使用比例的全院及科室指标，把使用基本药物的比例作为一项重要指标，纳入医院绩效考核体系。
③对于基本医疗保险、新型农村合作医疗就诊患者首选基本药物，定期抽查处方，病历考核。
专家共识。aecopd诊治中国共识。
一、慢阻肺急性加重的诊断是一种临床除外诊断。
aecopd是一种急性起病的过程，慢阻肺患者呼吸系统症状出现急性加重（典型表现为呼吸困难、咳嗽、痰量增多和/或痰液呈脓性），超出日常的变异，并且导致需要改变药物**。aecopd是一种临床除外诊断，临床和/或实验室检查没有发现其他可以解释的特异疾病（例如：肺炎、充血性心衰、气胸、胸腔积液、肺栓塞和心律失常等）。
由此可见，aecopd的诊断与慢阻肺的诊断有所不同，诊断过程中不涉及任何实验室检查（包括肺功能等）。诊断过程中一定要认真排除具有相似症状的其他疾病，注意鉴别诊断，尤其不能把“肺炎、心力衰竭和气胸”等疾病与aecopd相混淆。
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